Was tun wenn Mesalazin nicht hilft?

Blutige Durchfälle gehören zu den häufigsten Beschwerden bei Colitis ulcerosa. / Foto: Adobe Stock/Evgen

Die Colitis ulcerosa (CU) ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung des Dickdarms (Kolon), deren Inzidenz weltweit zunimmt. Ihre Pathogenese ist multifaktoriell und umfasst sowohl eine genetische Veranlagung als auch Defekte der Epithelbarriere, fehlregulierte Immunreaktionen und Umweltfaktoren. Patienten mit CU haben eine Schleimhautentzündung im Mast- oder Enddarm (Rektum), die sich kontinuierlich bis in die proximalen Segmente des Dickdarms erstrecken kann. Bei einigen Patienten mit Proktitis oder linksseitiger Colitis kann es zusätzlich zum entzündlichen Befall des Coecums (Übergang vom Dick- zum Dünndarm) kommen (Grafik). Die chronisch-entzündliche Darmerkrankung (CED) zeigt sich klinisch mit blutigem Durchfall und wird durch Darmspiegelungen und histologische Befunde diagnostiziert.

Im Mai 2018 wurde eine neue S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Colitis ulcerosa publiziert (AWMF 021-009), deren Inhalte in diese Zusammenfassung einfließen (10). Neu sind nicht nur einige medikamentöse Optionen, sondern auch Kapitel zu Infektionen, Ernährung und Komplementärmedizin sowie geänderte Hinweise zur Karzinomüberwachung.

Charakteristika der Erkrankung

Der natürliche Verlauf der Colitis ulcerosa ist durch Krankheitsschübe charakterisiert, die sich mit Remissionsphasen abwechseln. Zu Beginn der Diagnose kann die Abgrenzung zu einer infektiösen Colitis schwierig sein, und erst der Verlauf zeigt den chronischen Charakter der Erkrankung. Selten (bei etwa 5 Prozent der Patienten) verläuft die Krankheit auch kontinuierlich ohne intermittierende Remissionsphasen. Ebenso selten kann die CU auch als einzelner Schub mit anschließender ­andauernder Remission auftreten.

Es gibt eine hohe genetische Prädisposition. Das Risiko ist besonders ausgeprägt bei Verwandten ersten Grades. 5 bis 15 Prozent der Patienten mit CU haben erstgradige Verwandte mit der gleichen Erkrankung (5, 15). Außerdem haben Ashkenazi-Juden drei bis fünf Mal häufiger eine CU als andere ethnische Gruppen. Dies legt eine genetische Prädisposition nahe (2). Die Unterschiede verringern sich jedoch im Lauf des Lebens, was die Bedeutung von Umweltfaktoren als Krankheitsursache unterstützt. Monozygote Zwillinge weisen mit 6 bis 13 Prozent relativ hohe Konkordanzraten für CU auf (16).

Ausdehnungsformen der Colitis ulcerosa und deren Häufigkeiten. / Foto: Stephan Spitzer

Einblick in die Pathogenese

Die Zerstörung von Tight Junctions und des Mukosafilms, der die Darmepithelschicht bedeckt, erhöht die Permeabilität des Epithels, was zu einer erhöhten Aufnahme luminaler Antigene in die tieferen Darmwandschichten führt. Makrophagen und dendritische Zellen (angeborene Immunzellen) verändern bei der Erkennung nicht-pathogener Bakterien, der sogenannten kommensalen Mikrobiota, getriggert zum Beispiel durch Toll-like-Rezeptoren (TLR), ihren funktionellen Status von tolerogen zu einem aktivierten Phänotyp. Nach der Verarbeitung von Antigenen durch Makrophagen und dendritische Zellen werden die Antigenstrukturen naiven CD4-T-Zellen präsentiert. Dies fördert die Differenzierung in Th2-Effektorzellen unter hoher Produktion von Interleukin (IL)-4.

Die Aktivierung von NF-κB-Signalwegen stimuliert anschließend die Transkription proinflammatorischer Gene, was zu einer erhöhten Produk­tion proinflammatorischer Zytokine führt. Dazu gehören zum Beispiel Tumornekrosefaktor TNF-α sowie die ­Interleukine IL-12, -23, -6 und -1β. Natürliche Killer-T-Zellen sind die Hauptquelle für IL-13, das mit einer Zerstörung der Epithelzellbarriere in Verbindung gebracht wurde.

Zirkulierende T-Zellen, die Integrin-α4β7 tragen, binden an Kolon-Endothelzellen mittels MAdCAM-1 (mukosales vaskuläres Adressin-Zell-Adhäsionsmolekül 1), dessen Expression bei CU verstärkt ist. Daraus resultiert eine Invasion von Darm-spezifischen T-Zellen in die Lamina propria, eine unter den Epithe­lien liegende Bindegewebsschicht. Die Hochregulierung von inflammatorischen Chemokinen wie CXCL1, -3 und -8 führt dann zur Rekrutierung von zirkulierenden Leukozyten, die den Entzündungszyklus aufrechterhalten.

Die Kenntnis der Krankheitsentstehung auf molekularer Ebene führte zu neuen therapeutischen Zielstrukturen, für die Arzneistoffe (Biologika) strukturiert entwickelt wurden.

Epidemiologie

Für Deutschland, Europa und weltweit sind steigende Inzidenzen und hohe Prävalenzen beschrieben. In industrialisierten Staaten leiden etwa 160 bis 250 pro 100.000 Einwohner an einer CU. Die Inzidenz liegt in Deutschland bei 3 bis 3,9 Neuerkrankungen pro Jahr pro 100.000 Einwohner. Man geht von etwa 150.000 Betroffenen aus. CU ist häufiger als Morbus Crohn.

Die Inzidenz weltweit hat in Ländern zugenommen, die einen industrialisierten Lebensstil führen. Dies deutet darauf hin, dass Umweltfaktoren bei der Manifestation entscheidend sein können.

Die meisten Menschen erkranken im Alter von 15 bis 30 Jahren (11). Ein zweiter kleinerer Altersgipfel liegt zwischen 50 und 70 Jahren. Männer sind etwas häufiger betroffen als Frauen (1).

Neben blutigem Durchfall als Leitsymptom können auch Beschwerden außerhalb des Verdauungstrakts,  ­sogenannte extraintestinale Manifestationen, auftreten. Dazu zählen unter anderem Osteoporose, rheumatoide Arthritis und die ankylosierende Spondylitis (Morbus Bechterew), Hauterkrankungen wie Psoriasis und aphthöse Stomatitis, akute Pankreatitis oder ­Augenentzündungen (23).

Diagnostik

Zur Diagnostik gehören Anamnese, Labor, Endoskopie und Abdomensonografie, die Erfassung extraintestinaler Symptome und der primär sklerosierenden Cholangitis. Bei Zweifeln sollte die Endoskopie inklusive Biopsie im Intervall, zum Beispiel nach drei bis sechs Monaten, wiederholt werden.

Bei der endoskopischen Diagnostik soll zudem eine Einteilung in die Proktitis (begrenzt auf das Rektum), die Linksseiten-Colitis (Ausdehnung bis zur linken Flexur) und die ausgedehnte Colitis erfolgen (Grafik). Dies ist therapeutisch relevant: Die Lokalisation der Entzündung entscheidet über den Einsatz von topischer und/oder systemischer Medikation, insbesondere der 5-Aminosalicylsäure (5-ASA, Mesalazin). Bei einer Proktitis können Suppositorien und bei linksseitiger Colitis Einläufe oder Schaumpräparate bevorzugt werden. Bei ausgedehnter CU sollten systemisch wirksame Substanzen oral verabreicht werden, idealerweise kombiniert mit einer topischen 5-ASA-Therapie (13).

Angepasst an das individuelle Risiko, sollten sich Colitis-Patienten in regelmäßigen Abständen einer Darmspiegelung unterziehen. / Foto: Felix-Burda-Stiftung

Weiterhin beeinflusst die Ausdehnung den Beginn des Karzinom-Überwachungsprogramms. Da die Colitis-assoziierte Kolonkarzinom-Mortalität durch eine endoskopische Überwachung gesenkt werden kann, sollten angepasst an eine Risikostratifizierung Koloskopien erfolgen. Die Effektivität der Überwachungskoloskopie-Programme wurde allerdings bis heute nicht in randomisiert kontrollierten Studien untersucht.

Zur Festlegung der Überwachungsstrategie sollte bei allen CU-Patienten unabhängig von der Krankheitsaktivität eine Kontrollkoloskopie mit Entnahme von mindestens zwei Biopsien aus jedem Kolonsegment, zusätzlich zu ­gezielten Biopsien zur Erfassung des Befallmusters, sechs bis acht Jahre nach Beginn der Symptomatik oder ­Diagnosestellung erfolgen. Nach dieser Risikostratifizierung sollte eine Überwachungskoloskopie erfolgen:

• jährlich bei Patienten mit einem ­hohen Risiko,
• alle zwei bis drei Jahre bei Patienten mit einem intermediären Risiko ­(Colitis mit milder oder mäßiger ­Entzündung, viele Pseudopolypen, erstgradiger Verwandter mit ­kolorektalem Karzinom ≥ 50 Jahre),
• alle vier Jahre bei Patienten mit ­einem niedrigen Risiko.

Etablierte Therapiestrategien

Die Behandlungsziele bei der CU haben sich in den letzten Jahren von der Behandlung der Symptome und der Einleitung einer klinischen Remission zu stringenteren Ergebnissen weiterentwickelt. Dazu gehören die Aufrechterhaltung einer steroidfreien Remission, Verhinderung von Krankenhausaufenthalten und Operation, Erhalt einer unauffälligen Kolon-Schleimhaut in der Endoskopie (»mucosal healing«), verbesserte Lebensqualität und Vermeidung von schweren Behinderungen.

Die Behandlung basiert hauptsächlich auf Mesalazin, Corticosteroiden, Immunsuppressiva und monoklonalen Antikörpern gegen TNF-α (Tabelle 1). Der Behandlungserfolg hängt von mehreren Faktoren ab, zum Beispiel der Wahl des richtigen Präparats für die richtige Indikation (Therapieinduktion versus Erhalt der Remission), Optimierung der Dosis und Maximierung der Arzneimitteladhärenz.

Eine topische Therapie ist bei Proktitis angezeigt. / Foto: Shutterstock/White Space Ukraine

Eine systemische Steroidtherapie (0,5 bis 1 mg/kg Körpergewicht/d Prednisolon-Äquivalent) soll zum Beispiel zur Induktion der Remission bei schwer verlaufendem Schub einer Pancolitis eingesetzt werden. Bei unzureichendem Ansprechen auf die Behandlung mit systemischen Steroiden sowie bei Patienten mit Kontraindikationen oder Intoleranzen sollten TNF-Antikörper, Ciclosporin A oder Tacrolimus zur Anwendung kommen. Die Gabe von Infliximab kann in einer ­Dosierung von 5 mg/kg KG in Woche 0, 2 und 6 erfolgen. Eine Fortführung in achtwöchentlichen Abständen als Erhaltungstherapie sollte sich bei entsprechender Wirksamkeit anschließen (10).

Eine leichte bis mäßig aktive Proktitis hingegen soll zunächst mit Mesalazin (≥ 1000 mg/d) als Suppositorium einmal täglich behandelt werden.

Corticosteroide sollen nicht zum Remissionserhalt eingesetzt werden. Ist eine remissionserhaltende Therapie mit 5-Aminosalicylaten effektiv, sollte sie mindestens zwei Jahre fortgeführt werden, bevorzugt als tägliche Einmalgabe (oral 5-ASA ≥ 2 g/Tag; rektale 5-ASA-Dosis ≥ 1 g/Tag (10).

Die Nicht-Adhärenz bei einer Mesalazin-Therapie ist mit erhöhten Rückfallraten verbunden (8). Die Behandlung sollte unbedingt auf die Krankheits­aktivität (mäßig oder schwer) und das Ausmaß der Kolonbeteiligung (Proktitis, Linksseiten-Colitis oder Pancolitis) zugeschnitten sein (9).

Bei einigen Patienten kann eine Operation (Kolektomie) bei einer medikamentös refraktären Erkrankung oder zur Behandlung von Kolon-Neoplasien erforderlich sein.

Neue Therapieansätze

Der Antikörper Vedolizumab blockiert selektiv das zelluläre Adhäsionsmolekül α4β7-Integrin auf Lymphozyten und blockiert so deren Bindung an das Adhäsionsmolekül MAdCAM-1. Dies verhindert, dass die Lymphozyten in die Darmwand einwandern, wo sie die chronische Entzündung aufrechterhalten. Vedolizumab hat sich als First-Line-Mittel für die Remissionsinduktion bei Patienten mit mäßig aktiver CU erwiesen, die die konventionelle Therapie nicht einhalten (7) (Tabelle 1). Die gleichzeitige Anwendung von Cortico­steroiden kann während der Induk­tionsphase erforderlich sein. Es gibt keine Daten aus randomisierten kon­trollierten Studien (RCT) zur Wirksamkeit bei akuter schwerer CU.

Tabelle 1: Etablierte und neuere medikamentöse Therapien bei Colitis ulcerosa

Vedolizumab ist derzeit in einigen Ländern als Biological der zweiten Wahl nach Anti-TNFα positioniert. In aktuellen Studien, zum Beispiel den LOVE-Studien, wird die Verwendung von Vedolizumab in frühen versus späten Stadien der CU bewertet (4).

Aufgrund ihrer mittel- bis langfristigen Wirksamkeit und des günstigen ­Sicherheitsprofils wird erwartet, dass sich ausreichend selektive Integrin-­Antikörper zunehmend als Erhaltungstherapie oder sogar als Teil einer Kombinationstherapie etablieren werden. Derzeit läuft eine klinische Studie zur Bewertung der Wirksamkeit einer Kombination von Adalimumab, Methotrexat und Vedolizumab (21).

Bei Etrolizumab handelt es sich um einen humanisierten monoklonalen Antikörper, der selektiv die β7-Untereinheit der heterodimeren Inte­grine αEβ7 und α4β7 bindet (Tabelle 2). In einer randomisierten, kontrollierten multizentrischen Phase-II-Studie wurde das noch nicht zugelassene Etrolizumab bei der Behandlung von moderater bis schwerer aktiver Colitis ulcerosa bei Patienten untersucht, die nicht auf eine Standardtherapie angesprochen haben (22).

Tabelle 2: Neue Substanzen in klinischer Prüfung (Studienlage)

Der IL-12/IL-23-Inhibitor Ustekinumab ist der jüngste zugelassene biologische Wirkstoff bei CED, allerdings bisher nur für Morbus Crohn (7). Es ­liegen keine Daten vor, die die Wirksamkeit bei CU beschreiben.

Tofacitinib ist ein kleines Molekül, das seit Herbst 2018 auch für die Behandlung von CU zugelassen ist (17, 19). Die Wirkung beruht auf der Hemmung des JAK-STAT-Signalwegs, über den mehrere proinflammatorische ­Zytokine ihre Signale vermitteln. Blockiert man die Januskinasen (JAK), wird die pro­inflammatorische Reaktion verhindert. Die orale Applikation macht das Medikament besonders ­attraktiv. Es wird vermutet, dass das Sicherheitsprofil des Januskinase-Hemmers dem von Thiopurinen ähnelt. Aufgrund des Wirkmechanismus sind keine Immunogenität und ein ­daraus resultierender Wirkverlust zu vermuten. Die Positionierung und Verwendung von Tofacitinib als Mono- oder in der Kombinationstherapie muss noch geklärt werden.

Wirkstoffe in klinischer Prüfung

Da die mukosale Homöostase bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen gestört ist, werden Bakterien durch Rezeptoren der Immunzellen wie Toll-like Rezeptoren (TLR) nicht mehr ausreichend abgefangen. Bindet mikrobielle DNA an TLR9, der auf der Oberfläche von Endothelzellen exprimiert wird, führt dies zu einer antiinflammatorischen Zytokinantwort. Cobitolimod ist ein TLR9-Agonist, der die mikrobielle DNA nachahmt und so TLR9 aktiviert (Tabelle 2). Damit unterdrückt er die mukosale Inflammation.

Mirikizumab wird in Phase-III-Studien zur Behandlung der mittelschweren bis schweren CU eingesetzt (Tabelle 2). Der humanisierte monoklonale IgG4-Antikörper bindet an die p19-Untereinheit von IL-23. Mirikizumab wird ebenfalls bei anderen Immunerkrankungen wie Psoriasis und Morbus Crohn untersucht.

Apremilast aus der Gruppe der Phosphodiesterase-Hemmer (selektiver PDE4-Hemmer) wird bereits zur  Behandlung von Plaque-Psoriasis und Psoriasis-Arthritis in einer Dosis von 30 mg zweimal täglich eingesetzt. Aus der Hemmung der PDE-4 resultiert eine Erhöhung des intrazellulären cAMP-Spiegels in Synoviozyten, wodurch es zu einer verminderten Freisetzung von proinflammatorischem TNF-α kommt.

Zu Etrasimod, einem oral zu verabreichenden selektiven Sphingosin-1-Phosphat-Rezeptormodulator, werden positive Ergebnisse aus der OASIS-Studie (Phase II) berichtet. Unter einer Therapie mit 2 mg Etrasimod erzielten ­CU-Patienten nach zwölf Wochen im Vergleich zu Placebo statistisch signifikante Verbesserungen bei den primären, allen sekundären und klinischen Remissionsendpunkten.

Colitis-assoziierte ­Infektionen

CU-assoziierte infektiologische Probleme wurden als neues Kapitel in die aktualisierte Leitlinie aufgenommen (10). Die Therapie mit Immunsuppressiva kann Infektionen begünstigen. Bei schweren Krankheitsverläufen kann die daraus resultierende Mangelernährung eine Medikamenten-induzierte Immundefizienz verstärken. Besonders gefährdet sind ältere, komorbide oder mangel­ernährte Patienten sowie Menschen nach schweren Infektionskrankheiten.

Zu Beginn und im Verlauf einer CED-Therapie sollte der Impfstatus regelmäßig überprüft und bei Bedarf aktualisiert werden. Achtung: Lebendimpfungen sind unter immunsuppressiver Therapie kontraindiziert.

Bei Erstdiagnose, spätestens aber vor Beginn einer immunsuppressiven Therapie sollten alle Patienten auf eine Infektion mit Hepatitis B, Tuberkulose und Epstein-Barr-Viren getestet werden. Vor Beginn einer Therapie mit Biologika ist das Tuberkulose-Screening zu aktualisieren. Bei schweren Schüben und Verläufen sollte der Patient auch auf Clostridium difficile untersucht werden.

Ernährungs- und ­komplementäre Therapie

Patienten mit CU haben ein erhöhtes Risiko für eine Mangelernährung, die nicht nur Infektionen begünstigen, sondern auch den Krankheitsverlauf verschlechtern kann. Die Leitlinie empfiehlt daher, auf eine Malnutrition sowie einen Mikronährstoffmangel zu achten. Prävention und Behandlung einer Malnutrition sind Bestandteile der CED-Therapie. Orale oder parenterale Supplemente sind nur angezeigt, wenn ein isolierter Mikronährstoffmangel nachgewiesen ist. Eine generelle Sub­stitution von Vitaminen oder Spurenelementen ist nicht sinnvoll.

Kein Appetit: Mangelernährung ist nicht selten bei Patienten mit entzündlichen Darmerkrankungen. / Foto: Shutterstock/Kleber Cordeiro

Da ein Großteil der CED-Patienten komplementäre Heilverfahren anwendet, nimmt die Leitlinie auch dazu Stellung. Die Komplementärmedizin darf immer nur ergänzend und keinesfalls anstelle von konventionellen Standardtherapien angewendet werden. Achtsamkeitsbasierte Verfahren zur Stressreduktion, Yoga oder Akupunktur können die Lebensqualität verbessern.

Bei den pflanzlichen Präparaten gibt es positive Studiendaten zu Flohsamen (Plantago ovata) und zu einer Kombination aus Myrrhe, Kamillenblütenextrakt und Kaffeekohle in der remissionserhaltenden Behandlung der CU sowie zu Curcumin in der Remissions­induktion und -erhaltung.

Rolle des ­Darmmikrobioms

Neben der Genetik und dem Immunsystem spielen auch Umweltfaktoren bei der Entstehung einer CU eine Rolle. Diese können ihr krankheitsförderndes ­Potenzial mit der Darm-Mikrobiota als Vermittler in pathophysiologische Prozesse »übertragen«. Daher hat die Darm-Mikrobiota als wichtiger Faktor bei der CU-Pathogenese viel Aufmerksamkeit erregt. Es wurde gezeigt, dass mikrobielle Faktoren sowie andere ­direkte Umwelteinflüsse epigenetische Signaturen, intestinale Epithelzellen und das angeborene Immunsystem ­beeinflussen.

Beweise für eine entscheidende Rolle der Mikrobiota bei der CU-Pathogenese kommen aus verschiedenen Bereichen. In Tiermodellen wird die Entzündung des Kolons durch keimfreie sogenannte SPF-(specific-pathogen-free) Bedingungen verhindert. Nach der chirurgischen Ausleitung der Faeces über Stomata bessert sich bei vielen Patienten die intestinale Entzündung (18). Mehrere ­Probiotika, beispielsweise Escherichia coli Nissle 1917, haben sich bei der Behandlung oder Prophylaxe von CU-Rezidiven als wirksam erwiesen.

Nach einer Metaanalyse 2015 verhindern Präparate mit E. coli Nissle Krankheitsrückfälle ebenso gut wie Mesalazin; dies bestätigen die aktuellen Leitlinienempfehlungen (10). Zur Remissionsinduktion scheint E. coli Nissle jedoch nicht besser als Placebo zu sein, weshalb es hierzu nicht empfohlen wird (12).

Darüber hinaus bestätigten viele Autoren in den letzten Jahren eine Veränderung der intestinalen Mikrobiota bei CED-Patienten, meist als Dysbiose oder reduzierte Diversität bezeichnet. Es ist unklar, ob eine Reduktion bestimmter Bakterienstämme wie Faecalibacterium prausnici nur ein Epiphänomen oder tatsächlich pathophysiologisch relevant ist. Leider haben die meisten Studien das Mikrobiom bisher mit 16S-RNA-Gensequenzierung analysiert. Dies lässt nur eine grobe Einschätzung der tatsächlichen Veränderungen zu.

Die Technik, die das Studium der ­Zusammensetzung der intestinalen Mikrobiota ermöglicht hat, ist die Hochdurchsatz-Sequenzierung oder Pyrosequenzierung. Sie erlaubt die Analyse von 100.000 bis 500.000 verschiedenen DNA-Sequenzen von Bakterien der Darmflora innerhalb weniger Stunden. Die Verarbeitung all dieser Informationen erfordert modernste Computertechnologie.

Stellenwert der ­Stuhltransplantation

Die Annahme, dass CU auf Dysbiose und abweichende Immunreaktionen auf die eigene Mikrobiota zurückzuführen ist, induzierte ein Interesse an Probiotika und dem fäkalen Mikrobiomtransfer (FMT, Stuhltransplantation). Die Mechanismen, durch die ein FMT die Colitis verbessern kann, sind jedoch unbekannt, und dessen Verwendung als Begleittherapie bleibt umstritten. Nach einem FMT weisen CED-Patienten Mikrobiom-Zusammensetzungen auf, die denen ihrer Spender ähneln (14).

Eine randomisierte klinische Studie, in der die Wirksamkeit von FMT mit der einer Wassereinlaufkontrolle verglichen wurde, ergab einen signifikanten Unterschied in den Remissionswerten. 24 Prozent der mit FMT behandelten Patienten erreichten eine klinische Remission im Vergleich zu 5 Prozent in der Kontrollgruppe (14). Eine weitere randomisierte klinische Studie berichtete jedoch über einen statistisch nicht signifikanten Unterschied in den Remissionsraten zwischen Patienten, die FMT von einem gesunden Spender erhalten hatten (41 Prozent Remission), und Kontrollpatienten, die eine FMT mit eigenem Stuhl erhielten (25 Prozent) (18).

Darvadstrocel besteht aus einer Suspension von expandierten humanen allogenen Fettzellen, die von mesenchymalen Stammzellen (eASC) abgeleitet sind. Es ist die erste in der EU zugelassene Therapie mit mesenchymalen Stammzellen zur Behandlung komplexer perianaler Fisteln bei erwachsenen Patienten mit nicht oder schwach aktivem luminalen Morbus Crohn. Angesichts der sehr begrenzten Therapiemöglichkeiten für diese schwer zu behandelnde seltene Erkrankung ist Darvadstrocel eine vielversprechende neuartige minimal­invasive Therapie (20).

Ein Einsatz für die CU erscheint aufgrund der ­Pathophysiologie und nicht-transmuralen Entzündung eher unwahrscheinlich.

Eine Metaanalyse von Fallserien mit FMT zeigte, dass 45 Prozent der CED-Patienten eine klinische Remission erreichten, wobei Crohn-Patienten höhere Remissionsraten als CU-Patienten erzielten (3). Es muss noch geklärt werden, warum einige CED-Patienten mit FMT eine Remission erfahren, während andere trotz Veränderungen des Darmmikrobioms keine Symptomänderung aufweisen. Die Identifizierung von mikrobiellen Strukturen bei Respondern könnte dazu führen, dass gezieltere probiotische Therapeutika mit höherer Wirksamkeit entwickelt werden.

Fazit

Trotz der oft schweren Krankheitsmanifestationen haben Patienten mit CU unter moderner leitlinienkonformer Therapie heute kein erhöhtes Mortalitätsrisiko im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung mehr.

Die Biologicals haben die CU-Behandlung revolutioniert. Ihre Grenzen sind jedoch offensichtlich: ­fehlende Primärantwort oder Reaktionsverlust während der Therapie sowie verschiedene, zum Teil schwere Nebenwirkungen. Letztere sind bei der Anti-Integrin-Behandlung weniger häufig, aber die Wirksamkeit, insbesondere in der Induktionsphase ist verzögert. Neue Antikörper sowie kleine Moleküle haben sich als klinisch wirksam erwiesen und werden zunehmend für die CU zugelassen. Keines dieser neuartigen Arzneimittel scheint insgesamt viel wirk­samer als die Konkurrenz zu sein; sie bieten jedoch neue Optionen für ansonsten refraktäre Patienten. Bislang ist es zu früh, die Rolle der einzelnen Arzneistoffe in zukünftigen Behandlungs-Paradigmen zu beschreiben.

Literatur bei der Verfasserin

Prof. Dr. Elke Roeb leitet den Schwerpunkt Gastroenterologie am Universitätsklinikum UKGM Gießen sowie an der Justus-Liebig-Universität Gießen. Roeb ist Erstautorin und Koordinatorin der aktuellen deutschsprachigen Leitlinie Fettlebererkrankungen.

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