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 Community-Experte Strom, Energie geerdet zu sein ist schon mal eine vorrausetzung für einen stromflusss. es gibt auch saudämliche situationen, in denen man einen stromschlag kriegen kann, auch wenn man nicht geerdet ist. z.B. wenn man zwischen 2 Phasen gerät, ohne geerdet zu sein. aber das ist echte kunst.... von einem stromschlag am Teppich
jedenfalls kann man keinen tödlichen stromschlag erleiden. die sogenannte statische entladung hat in der regel eine viel zu geringe energie, als dass sie gefährlich werden könnte... selbst wenns gewaltig weh tut... meine Mama hätte es fast mal geschafft, mittels statischer entladung einen unbeteiligten zu töten, aber das war indirekt. das war auf ihrer station (intensiv) da hat sie sich am Bettgestell entladen. wenn sie vorher das beatmungsgerät kontrolliert hätte, hätte es duchaus sein
können, dass es beschädigt oder gar zerstört worden wäre, wodurch der Patient in Lebensgefahr geraten wäre.... lg, Anna
Community-Experte Energie Kommt draufan. Z.B. Wenn du dich am Stromnetz einpolig elekrisierst (ein Finger ins falsche Steckdosenloch) und kein Fehlerstromschalter vorgeschaltet ist,
ist geerdet sein denkbar schlecht. Dann kannst du tödlich elektrisiert werden, weil der Strom aus der Steckdose durch dich zurückfliesst. Wenn du dich zweipolig elektrisierst (je ein Finger in ein Steckdosenloch und ein FI vorgeschaltet ist, dann ist nicht geerdet sein tödlich, weil der FI das nicht merken kann. Du hast nur Glück, wenn du geerdet bist: Es zwickt dich zwar kurz, aber der FI-Schalter schaltet ab. "Am Teppich" geht es um statische Aufladungen.
Durch (elektro)statische Entladung bekommt man einen elektrischen Schlag der aber nicht lebensgefährlich ist (Hohe Spannung aber kaum Strom). Durch die Erdung fliesst erst der Strom, d.h. beim anfassen von Maschinen, Badewannen, etc. Wenn man dies verhindern will sollte man sich "ständig" entladen indem man keine Kunststoffsohlen an den Schuhen hat oder man entlädt sich
zb. bei der Arbeit mit speziellen Armbändern (ESD). Dabei fliesst ständig der sehr niedrige Strom gegen die Erdung ab.
Einen tödlichen Stromschlag erfährt man am öffentlichen Stromnetz im Prinzip nur, wenn man geerdet ist! Ohne körperliche Erdung muss man schon zwei Leiter gleichzeitig berühren, um zu Schaden zu kommen. Wenn Du einen elektrischen Leiter ("Phase") mit der haushaltsüblichen Spannung von 230 V gegen Erde ohne körperliche Erdung berührst,
spürst Du gar nichts. Um einen elektrischen Schlag zu erfahren, muss Du schon gleichzeitig den elektrischen Gegenpol (Nullleiter oder Erde) körperlich berühren. Am Teppich erfährt man aufgrund der statischen Aufladung niemals einen gefährlichen Stromschlag.
Gerade wenn man geerdet ist, bekommt man aus dem Netz einen Schlag den die Netzspannung geht ja gegen Erde. Ausnahme: Wenn man einen Trenntrafo benutzt oder man an eine Phase eines IT- Netzes fasst. Mfg
Was möchtest Du wissen?Anästhesie und Intensivmedizin für die Fachpflege. 2016 Jun 14 : 578–599. Collaborators: Tobias Fink2 and Tilmann Müller-Wolff3 2Klinik für Anästhesiologie, Intensivmed. und Schmerztherapie, Homburg, Germany 3Kliniken der Ludwigsburg-Bietigheim gGmbH, RKH Akademie , Markgröningen, Germany Die Überwachung des Patienten gehört, neben der Behandlung und Pflege, zu den Grundlagen der Intensivmedizin. Überwachung umfasst die Beobachtung, Messung und Registrierung veränderlicher Vitalwerte, Funktionen und Zustände des Intensivpatienten. Sie ist darauf ausgerichtet, frühzeitig Störungen des physiologischen Gleichgewichts zu erkennen. Die Überwachung des Patienten gehört, neben der Behandlung und Pflege, zu den Grundlagen der
Intensivmedizin. Überwachung umfasst die Beobachtung, Messung und Registrierung veränderlicher Vitalwerte, Funktionen und Zustände des Intensivpatienten. Sie ist darauf ausgerichtet, frühzeitig Störungen des physiologischen Gleichgewichts zu erkennen. Die Patientenüberwachung muss systematisch und zielgerichtet erfolgen. Die Beobachtungen und Ergebnisse müssen zuverlässig und nachvollziehbar sein und entsprechend eindeutig dokumentiert werden, denn sie bilden die Grundlage für
therapeutische und pflegerische Maßnahmen. Alle Überwachungsmaßnahmen müssen sinnvoll sein und auf den Bedarf abgestimmt werden. Überwachungsmaßnahmen sind nicht ohne Gefahren für den Patienten. Ihr Nutzen muss daher besonders sorgfältig gegenüber dem Risiko abgewogen werden. Die Risiken von invasiven Verfahren verursachen ggf. ein erhöhtes Risiko für den Patienten. Auch nichtinvasive Verfahren können den Patienten in seiner Autonomie, Integrität und Mobilität
einschränken und so zu nicht unerheblichen Nebenwirkungen (z. B. Delir) führen. In 10.1007/978-3-662-50444-4_7 wurde dargelegt, dass die Überwachung in Stufen erfolgen soll – und zwar von der Routineüberwachung über die spezielle Überwachung bis zur umfassenden Überwachung aller größeren Organsysteme. Welches Vorgehen erforderlich ist, richtet sich jeweils nach dem Patienten und seiner Erkrankung. Beim kritisch kranken Intensivpatienten sind zumeist mehrere Organfunktionen gestört oder gefährdet. Entsprechend ist gewöhnlich ein umfangreiches Überwachungsprogramm erforderlich. Die wichtigsten zu überwachenden Funktionen und Systeme sind: Herz und Kreislauf, Atemmechanik und Ventilation, pulmonaler Gasaustausch, O2-Transport,
Säure-Basen-Haushalt, Wasser und Elektrolyte, Flüssigkeitshaushalt und -bilanzierung, Blutgerinnung, Stoffwechsel, Blutzucker und Laktat, Temperaturregulation, Niere, Leber, Magen-Darm, neurologische Funktionen. Überwachung der Herz-Kreislauf-FunktionDie kontinuierliche Überwachung der Herz- und Kreislauf-Funktion ist für eine optimale Intensivbehandlung von grundlegender Bedeutung. Hierbei darf aber die Herz-Kreislauf-Funktion nicht isoliert für sich betrachtet werden, sondern muss immer zusammen mit der Atemfunktion bewertet werden, da beide Systeme funktionell untrennbar miteinander verbunden sind. Überwachungsparameter der Herz-Kreislauf-Funktion
Die einfache klinische Überwachung der Herz-Kreislauf-Funktion ist 10.1007/978-3-662-50444-4_7 dargestellt worden. Darum sollen an dieser Stelle nur die apparativen Methoden beschrieben werden. EKG-MonitorDer EKG-Monitor (10.1007/978-3-662-50444-4_7, 10.1007/978-3-662-50444-4_47, 10.1007/978-3-662-50444-4_48) gehört zum Standardüberwachungsgerät für den Intensivpatienten. Jeder Intensivpatient wird an einen EKG-Monitor angeschlossen. MonitorAuf Intensivstationen werden Multifunktionsmonitore eingesetzt, mit denen mehrere Variablen überwacht werden können, z. B. EKG, Herzfrequenz, Blutdruck, Atemfrequenz, Temperatur, EEG usw. (Abb. 42.1). ElektrodenIn der Intensivmedizin werden am häufigsten Hautelektroden verwendet; Nadelelektroden sind nur noch seltenen und speziellen Indikationen vorbehalten (z. B. bei schweren Verbrennungen). Am häufigsten werden auf Intensivstationen die II. Extremitätenableitung oder eine modifizierte Brustwandableitung zur Herzrhythmuskontrolle eingesetzt. ExtremitätenableitungFür eine Extremitätenableitung sind mindestens drei Elektroden erforderlich: eine positive, eine negative und eine Referenzelektrode, weiterhin eine Erdung (Abb. 42.2). Die Extremitätenableitungen I, II und III sind bipolare Ableitungen nach Einthoven, die Ableitungen aVR, aVL und aVF unipolare Ableitungen nach Goldberger. Modifizierte BrustwandableitungenMit diesen Ableitungen sind Erregungsstörungen des Herzens erkennbar (z. B. Schenkelblöcke), die von der Extremitätenableitung nicht erfasst werden. Eine Ableitung mit fünf Elektroden ist in Abb. 42.3 dargestellt. Die klassische Ableitung nach Wilson ist eine unipolare Brustwandableitung. Hierbei werden routinemäßig sechs Elektroden (V1–V6) benötigt und wie folgt platziert:
Bei jedem STEMI (ST-elevation myocardial infarction) und NSTEMI (Non-ST-elevation myocardial infarction) sollten bei der Aufnahme und mindestens einmal im Verlauf auch die rechtsthorakalen Ableitungen im EKG dargestellt werden:
Bei besonderen Fragestellungen, z. B. bei Verdacht auf Hinterwandinfarkt, können auf Höhe von V4 zusätzlich folgende Ableitungen erfolgen:
Vorteilhaft ist ein 5-Kanal-EKG mit den kontinuierlichen Ableitungen II und V5. Hiermit können 80% aller ST-Strecken-Veränderungen erfasst werden. Technische Störungen der EKG-Überwachung und ihre UrsachenGrundlinie vorhanden, EKG-Bild fehlt
Grundlinie wandert oder ist unregelmäßig
EKG-Amplitude ist zu klein
EKG-Bild wird unterbrochen
Herzfrequenzmonitor alarmiert ständig
Störungen der elektrischen Herzfunktion beim Intensivpatienten: 10.1007/978-3-662-50444-4_47, 10.1007/978-3-662-50444-4_48. Messung des arteriellen BlutdrucksDie invasive arterielle Blutdruckmessung ist wesentlicher Bestandteil der Herz-Kreislauf-Überwachung beim Intensivpatienten. Der arterielle Mitteldruckdruck ist einer der Indikator für die Durchblutung der Organe. Seine Größe hängt vom Herzzeitvolumen und vom peripheren Gesamtwiderstand ab: Arterieller Mitteldruck (MAP) = HZV × totaler peripherer Widerstand (TPW) Aus der Formel ergeben sich die Grenzen der arteriellen Druckmessung: Sie ermöglicht keine Aussagen über den Blutfluss und somit über das HZV. So kann der arterielle Blutdruck normal sein (weil der TPW angestiegen ist), obwohl das HZV abgenommen hat. Ist der Patient nicht kritisch krank, können die indirekten Methoden der Blutdruckmessung eingesetzt werden (10.1007/978-3-662-50444-4_7). Beim schwerkranken Intensivpatienten wird hingegen der arterielle Blutdruck direkt über einen arteriellen Katheter gemessen. Die Vorteile der invasiven kontinuierlichen Blutdruckmessung sind:
Bestandteile einer DruckmessvorrichtungDie wichtigsten Bestandteile einer Druckmessvorrichtung sind:
Arterielle KanülenFür die arterielle Druckmessung werden am häufigsten kurze Gefäßkatheter eingesetzt, alternativ auch Kanülen. Gebräuchliche Größen für Erwachsene: 18 oder 20 G, für Kinder 20 oder 22 G, bei Neugeborenen auch 24 G. Aus hygienischen Gründen und im Sinne einer längeren Verweildauer sollten Punktionen in Seldiger-Technik mit komplettem Barriereschutz einer Direktpunktion vorgezogen werden. DruckaufnehmerFür eine genaue Druckmessung muss der Druckaufnehmer an einem Referenzpunkt platziert werden, üblicherweise in Höhe der Thoraxmitte des Patienten. Vor der Messung sind zwei Maßnahmen erforderlich:
Praxis der arteriellen DruckmessungArterielle Kanülierung der A. radialisAm häufigsten wird die A. radialis für die arterielle Druckmessung mit Seldinger-Technik katheterisiert. Der Grund ist die einfache Technik und ein guter Kollateralkreislauf der Hand. Vor der Kanülierung kann bei Bedarf mit Ultraschall überprüft werden, ob (im Fall einer Thrombosierung der zu kanülierenden A. radialis) ein ausreichender Kollateralkreislauf über die A. ulnaris vorhanden ist. KanülierungFür die Kanülierung wird das Handgelenk stark überstreckt, z. B. durch Unterlegen einer Rolle (Abb. 42.4). Nach Desinfektion der Haut Lokalanästhesiequaddel setzen. Kanüle in einem Winkel von unter 30° parallel zur Arterie einstechen und vorschieben. Beim Eintritt der Kanüle in das Gefäß fließt Blut aus der Nadel. Jetzt die Kanüle noch mehr senken und die äußere (Kunststoff)kanüle in das Gefäß vorschieben. Hinterwand des Gefäßes nicht durchstechen. Nach der Gefäßkanülierung die Überstreckung im Handgelenk wieder aufheben, damit der N. medianus nicht geschädigt wird. Kanüle mit einer starren Zuleitung verbinden. Keinen 3-Wege-Hahn direkt auf die Kanüle setzen: Gefahr der Diskonnektion; außerdem traumatisieren ständige Manipulationen am 3-Wege-Hahn das Gefäß. KomplikationenThrombose der A. radialis, Embolie, Hämatom, Fingernekrosen, arteriovenöse Fistel. Alternative Punktionsstellen
Anschluss der DruckmesseinrichtungZubehör der Druckmesseinrichtung
Praktisches VorgehenAbb. 42.5 und Abb. 42.6.
DruckmessungPraktisches Vorgehen
In Abb. 42.7 ist eine typische arterielle Druckkurve der A. radialis zusammen mit dem EKG dargestellt. Die meisten Druckmessgeräte können folgende Drücke elektronisch ermitteln und digital anzeigen:
Störungen der DruckmessungDie wichtigsten Störungen der arteriellen Druckmessung sind (Abb. 42.8): SchleuderzackenSie entstehen meist, wenn eine überlange Zuleitung mit einer 18-G-Kanüle in der A. radialis verbunden wird. Durch eine kleine Luftblase in der Zuleitung kann eine Dämpfung der Kurve erreicht werden. Gedämpfte KurveIst die Kurve gedämpft, wird der systolische Blutdruck zu niedrig und der diastolische Druck zu hoch gemessen. Häufigste Ursachen sind:
Die Luftblasen müssen aus dem System heraus gespült werden (nicht in den Patienten). Gerinnselbildung soll durch ausreichende Spülung verhindert werden. Vorhandene Gerinnsel sollten aspiriert werden (Blut nicht zurückspritzen). Der Transducer lässt sich nicht abgleichenUrsachen:
Die Druckkurve driftetUrsachen:
Der Druck wird zu niedrig angezeigtUrsachen:
Der Druck wird zu hoch angezeigtUrsachen:
Keine Kurve auf dem MonitorUrsachen:
Die direkte Druckmessung stimmt nicht mit Manschettendruck übereinDie direkte Messung ist genauer, besonders bei Hypotension, niedrigem HZV, peripherer Gefäßkonstriktion und bei Herzrhythmusstörungen. Bei Patienten ohne Pulswelle (ECMO-Behandlung, „heart assist device“) oder mit einer inkonstanten Pulswelle, wie bei einer IABP-Therapie, ist nur die direkte Druckmessung möglich. Gefäßanomalien müssen ebenfalls beachtet werden. KanülenpflegeDie Hauptrisiken der arteriellen Druckmessung sind Thrombose und Embolie, Infektion, Rückfluss von Blut und Diskonnektion. Das Risiko einer Thrombose und Embolie kann durch eine kontinuierliche Druckspülung vermindert werden. Der Rückfluss von Blut wird durch eine Druckspülung und die richtige Bedienung der 3-Wege-Hähne und Zuleitungen verhindert. Eine Infektionskontrolle wird erreicht durch aseptische Technik bei der arteriellen Kanülierung und durch Sauberkeit bei der Bedienung der Zuleitungen, 3-Wege-Hähne und Transducer sowie durch regelmäßige aseptische Verbandswechsel. Bei den Wechselintervallen sind die Richtlinie des RKI zu beachten. Aus hygienischen Gründen werden Einmalprodukte eingesetzt. Hierdurch entfällt die Aufbereitung von Druckaufnehmen usw. Die vom Hersteller am System angebrachten Verschlussstopfen haben meist ein Loch (Druckausgleich im Herstellungsprozess notwendig) und müssen vor dem ersten Einsatz und nach dem Spülen des Systems durch sterile Einmalverschlussstopfen ersetzt werden. Zentraler VenenkatheterZentrale Venenkatheter (ZVK ) sind Katheter, deren Spitze im oberen klappenlosen Hohlvenensystem liegt. Als optimal gilt die Lage unmittelbar vor der Einmündung der V. cava superior in den rechten Vorhof. Standardzugänge beim Erwachsenen sind die V. subclavia und die V. jugularis interna. Der ZVK dient der Zufuhr parenteraler Ernährungslösungen und hochwirksamer kardiovaskulärer Medikamente sowie zur Messung des zentralen Venendrucks. Die Anlage des ZVK muss wegen der Infektionsgefahr strikt aseptisch erfolgen; die Eintrittsstelle ist regelmäßig zu kontrollieren werden. Die Punktionsversuche sind auf ein Minimum zu beschränken, da mit zunehmender Anzahl vergeblicher Punktionsversuche die Infektionsrate deutlich zunimmt. IndikationenZentrale Venenkatheter können schwerwiegende Komplikationen hervorrufen. Sie bedürfen daher einer strengen Indikationsstellung. Die wichtigsten Indikationen sind:
KathetersetsFür die Katheterisierung der V. cava stehen fertige Punktionssets zur Verfügung. Nur selten ist für die Platzierung des Katheters eine Venenfreilegung erforderlich. Zwei Verfahren werden angewandt, um den Katheter einzuführen:
Zubehör zentraler Venenkatheter
Wie viele Lumina soll der Katheter haben?Je nach Zweck, werden mehr- oder einlumige Katheter verwendet. Standard in der Intensivmedizin ist zumeist der 3-Lumen-Katheter, bei kontinuierlicher fiberoptischer Oxymetrie ein 4-Lumen-Katheter. Allerdings gilt: Je mehr Lumina, desto größer die Infektionsgefahr. Darum sollte die Indikation für Mehrlumenkatheter streng gestellt werden. Die Liegedauer sollte so kurz wie möglich sein. Eine sichere intravasale Lage ist nur anzunehmen, wenn über alle Lumina des Mehrlumenkatheters Blut aspiriert werden kann. Zugänge zur oberen HohlveneFür den Zugang zur oberen Hohlvene stehen verschiedene periphere und große körpernahe Venen zur Verfügung; Standardzugänge sind aber in der Intensivmedizin die V. subclavia und die V. jugularis interna, wobei die V.-subclavia-Katheterisierung eine geringere Infektionsrate aufweist als die der V. jugularis interna. Die Punktion wird häufig mit Ultraschallkontrolle durchgeführt. Bei peripherer Venenkatheterisierung ist das Infektionsrisiko nicht höher als beim zentralen Zugang, wohl aber die Thrombophlebitisrate. Weitere Punktionsstellen:
Asepsis bei der ZVK-AnlageGrundsätzlich sollten alle zentralen Venenkatheter wegen der Infektionsgefahr unter strikt aseptischen Bedingungen eingeführt werden:
Zugang über die V. subclaviaDas Lumen der V. subclavia ist aus anatomischen Gründen immer offen; die Vene kann daher auch bei ausgeprägtem Volumenmangel punktiert werden. Die Katheterisierung erfolgt unter sterilen Bedingungen und immer mit Seldinger-Technik. Eine gute Lokalanästhesie ist bei wachen Patienten erforderlich. Für die Punktion wird der Oberkörper tief gelagert, der Kopf leicht zur Gegenseite gedreht. Leichter Zug am Arm nach kaudal durch einen Helfer erleichtert u. U. die Punktion. Durch Einsatz von Ultraschall bei der Punktion der Venen kann die Anzahl der Fehlpunktionen vermindert werde. Die Punktion wird unterhalb der Klavikula, etwa in der Medioklavikularlinie, mit aufgesetzter Kochsalzspritze unter ständiger Aspiration durchgeführt (Abb. 42.9). Beim Vorschieben des Katheters sollte der Kopf des Patienten zur Punktionsseite gedreht werden, um ein Vordringen des Katheters in die gleichseitige V. jugularis interna zu vermeiden. VorteileBevorzugter Zugang beim Intensivpatienten, da er gut, bei geringer Bewegungsmöglichkeit des Katheters, zu fixieren ist. Wird von den Patienten am besten akzeptiert. NachteileSchwierige Technik für den Unerfahrenen mit relativ hoher Komplikationsrate, nicht frei zugänglich bei Operationen. Komplikationen
Kontraindikationen
Zugang über die V. jugularis internaDie Vene verläuft am Hals in unmittelbarer Nähe der A. carotis und des N. vagus (Abb. 42.10) und kann mit Ultraschall für die Punktion lokalisiert werden. Hierdurch wird die Zahl der Fehlpunktionen, besonders vom Anfänger, reduziert. Die Punktion erfolgt mit Seldinger-Technik unter sterilen Bedingungen (Mund-Nasen-Schutz, Haube, steriler Kittel, sterile Handschuhe, Desinfektion – Einwirkzeit beachten! –, steriles Lochtuch). Für die Punktion wird der Kopf tief gelagert und leicht zur Gegenseite gedreht. Die Punktion der rechten V. jugularis interna wird wegen ihres geraden Verlaufs bevorzugt. Die Punktion erfolgt, nach Lokalanästhesie, mit aufgesetzter Kochsalzspritze unter ständiger Aspiration (Abb. 42.10). Empfohlen wird die ultraschallgesteuerte Technik, da hierbei weniger Komplikationen auftreten. Komplikationen
Kontraindikationen
Zugang über die V. jugularis externaFür die Punktion wird der Kopf tief gelagert (Luftemboliegefahr!) und zur Gegenseite gedreht. Zur besseren Füllung kann die Vene fingerbreit über der Klavikula durch einen Helfer abgedrückt. Nach Lokalanästhesie erfolgt die Punktion mit einem Ruck durch die Gefäßwand. Beim langsamen Vorschieben der Kanüle gelingt die Punktion wegen der großen Beweglichkeit der Vene häufig nicht. Bei 25–50% der Patienten lässt sich der Katheter nicht bis in die obere Hohlvene vorschieben. Durch Verwendung eines J-Drahts, über den der Katheter vorgeschoben wird, kann die Erfolgsrate auf ca. 75–95% erhöht werden. Zugang von der Ellenbeuge ausDer periphere Zugang zur oberen Hohlvene wird bei Intensivpatienten nur ausnahmsweise gewählt. Von den Armvenen eignet sich die V. basilica am besten für die Katheterisierung der V. cava superior Diese Vene kann in der Ellenbeuge oder auch distal am Unterarm punktiert werden. Die V. cephalica hingegen weist große anatomische Unterschiede bei den einzelnen Patienten auf. Oft ist es nicht möglich, den Katheter bis in die V. subclavia vorzuschieben. KomplikationenWichtigste Komplikation dieser Katheterisierung ist die Thrombophlebitis; die Häufigkeit beträgt 2–10%. Bei Abspreizen des Oberarms kann sich die Katheterspitze verschieben und Herzrhythmusstörungen auslösen. Eine Perforation des rechten Vorhofs ist ebenfalls beschrieben worden. Um die Komplikationsrate zu vermindern, wird von einigen Ärzten empfohlen, den Katheter nur bis in die proximale V. axillaris vorzuschieben. Zugang über die V. femoralisDie Punktion erfolgt unter sterilen Bedingungen, bevorzugt unter Ultraschallkontrolle, unterhalb des Leistenbandes, ca. 1 cm medial von der pulsierenden A. femoralis. Wegen der erhöhten Komplikationsrate (Thrombosierungen, aufsteigende Infektionen, Lungenembolie) wird die Katheterisierung meist nur dann durchgeführt, wenn die anderen Punktionsstellen nicht verwendbar sind! LagekontrolleBei jedem zentralen Venenkatheter muss die korrekte Lage in der oberen Hohlvene umgehend überprüft und, wenn nötig, korrigiert werden, um schwerwiegende Komplikationen, insbesondere eine Perforation des Vorhofs mit Herztamponade und Herzrhythmusstörungen, zu vermeiden. Die Lage des Katheters kann durch folgende Verfahren kontrolliert werden:
Die ultraschallgesteuerte Anlage sollte bevorzugt werden. Die intraatriale EKG-Ableitung über den Venenkatheter ist einfach und ohne großen Aufwand durchzuführen (Abb. 42.11). Die Lage der Katheterspitze im rechten Vorhof ist an einer deutlich überhöhten P-Welle zu erkennen. Bei diesem EKG-Bild muss der Katheter so weit zurückgezogen werden, bis eine normale P-Zacke auf dem Monitor erscheint. Die Spitze liegt dann korrekt in der oberen Hohlvene. Ist von vornherein keine überhöhte P-Welle im EKG nachweisbar, wurde der Katheter entweder zu weit, nämlich in die untere Hohlvene, oder nicht weit genug vorgeschoben. Fehllage in einem anderen Gefäß oder Perforation des Gefäßes mit Eindringen des Katheters in das Gewebe könnte jedoch ebenfalls die (seltene) Ursache sein. Allgemeine Komplikationen von KavakatheternDie geringsten Komplikationen weist die Katheterisierung der rechten V. jugularis interna auf, gefolgt von der V. subclavia. Diese beiden Gefäße werden daher beim Intensivpatienten in erster Linie für die Katheterisierung der V. cava gewählt. ThrombosenJe enger das Gefäß, in dem der Katheter liegt, desto häufiger treten Thrombosierungen auf. Beim Subklaviakatheter muss in etwa 1/3 der Fälle mit thrombotischen Veränderungen gerechnet werden. Die lokale Thrombosierung im Katheterbereich kann durch eine systemische Antikoagulanzientherapie nicht beeinflusst werden. InfektionenSie treten beim Kavakatheter relativ häufig auf und können zu Sepsis bis hin zum Tod des Patienten führen. Wichtig ist die Prophylaxe: Einlegen des Katheters unter aseptischen Bedingungen, möglichst wenige Punktionsversuche und sorgfältige Pflege der Kathetereintrittsstelle. LuftembolieDie Gefahr einer Luftembolie besteht v. a. während der Punktion mit der dicken Kanüle. Durch den langen und relativ dünnen Katheter kann die Luft nicht so schnell einströmen. Die Luftembolie kann durch Tieflagerung des Patienten während der Katheterisierung verhindert werden. GefäßperforationPerforationen der V. subclavia oder V. jugularis interna können zu erheblichen Blutungen führen. Bei gleichzeitiger Pleuraverletzung tritt meist ein Hämatothorax auf. Perforationen der V. cava sind ebenfalls möglich. Zur Prophylaxe muss der Katheter immer vorsichtig, ohne Kraftanwendung, vorgeschoben werden. HerzperforationenSie treten sehr selten auf und führen durch Herztamponade, wenn nicht rechtzeitig erkannt, zum Tod des Patienten. Prophylaxe: Katheter nicht zu weit vorschieben (Röntgenkontrolle). KatheterembolieTritt eine zentrale Katheterembolie auf, muss das Fragment entfernt werden. Dies gelingt oft durch transvenöse Katheterisierung. Manchmal ist eine Thorakotomie und, je nach Lage des Katheters, eine Entfernung unter extrakorporaler Zirkulation erforderlich. KatheterfehllagenKatheterfehllagen sind relativ häufig, jedoch meist nicht schwerwiegend. Schlingenbildung wird durch zu weites Vorschieben und anschließendes Zurückziehen des Katheters begünstigt. Schlingenbildung führt häufig zu Katheterfehllagen. Zum Ausschluss einer Katheterfehllage wird immer ein Röntgenbild angefertigt. KatheterpflegeDie Pflege der Gefäßkatheter dient v. a. der Prophylaxe von Infektionen an der Kathetereintrittsstelle und der Vermeidung der Kathetersepsis. Ab dem 4. Tag ist meist ein deutlicher Anstieg der bakteriellen Besiedelung des Katheters nachweisbar, der am 7. Tag das Maximum erreicht. Das Risiko der Thrombophlebitis und Infektion besteht bei allen Kathetern, jedoch ist das Infektionsrisiko nach Venae sectio wesentlich größer als bei perkutaner Katheterisierung. Bei entsprechendem Verdacht muss der Katheter umgehend entfernt und an anderer Stelle neu gelegt werden. Die infektionsprophylaktische Wirksamkeit spezieller Katheter mit antiseptischer Beschichtung ist nicht gesichert, ebenso wenig die von In-line-Filtern. Die Kathetereintrittsstelle muss täglich auf Infektionszeichen überprüft werden: Rötung, subkutane Infiltration, eitrige Sekretion, lokaler Schmerz. Die wichtigsten prophylaktischen Maßnahmen sind:
Pflege der KathetereintrittsstelleIn der Regel wird die Kathetereintrittsstelle mit sterilem Gazeverband oder wasserdampfdurchlässigem Transparentverband abgedeckt. Hydrokolloidverbände sind hierfür nicht geeignet. Weitere Maßnahmen:
Wechsel der InfusionssystemeDie Infusionssysteme sollten mindestens 1-mal in 24 h gewechselt werden. Bakterienfilter werden zwar oft empfohlen, ihr Nutzen ist jedoch zur Infektionsprophylaxe nicht sicher nachgewiesen. Messung des zentralen VenendrucksDie Messung des zentralen Venendrucks ermöglicht als Verlaufsparameter begrenzte Aussagen über den Venentonus und die Funktion des rechten Herzens (Tamponade, Pumpfunktion, Trikuspidalklappenfunktionen). Sie gehörte lange zur Standardüberwachung beim Intensivpatienten, wird aber in vielen nichtkardiologischen Bereichen zunehmend weniger eingesetzt. Die Messung ist von Nutzen, wenn ihre Grenzen beachtet werden: Der zentrale Venendruck wird durch Veränderungen des intrathorakalen Drucks (Beatmung) und durch Behinderung des zentralvenösen Blutstroms beeinflusst. Die Messung kann intermittierend über eine Wassersäule (umständlich) oder kontinuierlich (wie die arterielle Druckmessung) mit einem Druckaufnehmer und Verstärker erfolgen. Die kontinuierliche Messung erlaubt eine bessere Verlaufsbeobachtung und sollte darum beim Intensivpatienten bevorzugt werden. Gemessen wird der Druck in der klappenlosen oberen V. cava. Messung mit vorkalibriertem ManometerDie Messung des zentralen Venendrucks über eine Wassersäule liefert hinreichend genaue Werte, zumal der mittlere Venendruck nur langsam schwankt. Auch die Atem- oder Beatmungsschwankungen übertragen sich auf die Wassersäule und sind sichtbar. Elektronische MessungDie Vorbereitungen und Anschlüsse für die elektronische Venendruckmessung entsprechen weitgehend denen der arteriellen Druckmessung (Abschn. 42.3.2).
In Abb. 42.12 ist eine typische zentrale Venendruckkurve dargestellt:
Zentraler Venendruck und rechter Vorhofdruck sind nahezu identisch. Aussage des zentralen VenendrucksDer zentrale Venendruck ist zu hoch; Ursachen:
Hämodynamisches MonitoringPulmonalarterienkatheterMit Hilfe eines Pulmonalarterienkatheters (Swan-Ganz-Katheter , Pulmonaliskatheter) können die Pulmonalarteriendrücke und die Füllungsdrücke des linken Herzens bestimmt werden. Damit ermöglicht der Pulmonaliskatheter Aussagen über die Funktion des rechten und des linken Herzens. Außerdem kann mit mehrlumigen Pulmonaliskathetern das HZV intermittierend mit der Thermodilutionsmethode bestimmt werden, bei einigen Geräten auch kontinuierlich. Vierlumiger PulmonaliskatheterIn Abb. 42.13 ist ein vierlumiger Pulmonaliskatheter dargestellt. Der Katheter besitzt vier Anschlüsse:
Mit dem vierlumigen Pulmonaliskatheter können somit folgende Messungen durchgeführt werden: Messgrößen des Pulmonaliskatheters
Neben diesem Katheter sind auch doppel- und dreilumige sowie fünflumige Pulmonaliskatheter im Gebrauch. Pulmonaliskatheter sind nicht ohne Risiko für den Patienten, darum ihre Anlage einer strengen Indikationsstellung. IndikationenEin Pulmonaliskatheter wird meist nur zur Überwachung von Intensivpatienten mit schwersten Störungen der Herz-Kreislauf-Funktion gelegt. Als Indikationen gelten z. B.:
Einführen des PulmonaliskathetersAm häufigsten werden Pulmonaliskatheter über eine in die rechte V. jugularis interna eingeführte Schleuse, eingeschwemmt (Einschwemmkatheter). Der Pulmonaliskatheter wird unter kontinuierlicher Druckkontrolle vorgeschoben. Anhand der Druckkurven kann die jeweilige Lage der Katheterspitze zweifelsfrei bestimmt werden; Einführen unter Röntgenbildschirmkontrolle ist bei Platzierungsschwierigkeiten empfehlenswert. Praktisches Vorgehen
Messungen mit dem PulmonaliskatheterPulmonalarteriendrückeHierzu wird ein Druckaufnehmer in üblicher Weise an die distale Katheteröffnung angeschlossen. Nach Nullabgleich und Kalibrierung kann der Pulmonalarteriendruck kontinuierlich gemessen werden. Normwerte Pulmonalarteriendrücke
Lungenkapillarenverschlussdruck (Wedge-Druck )Für die Messung des Wedge-Drucks wird der Ballon an der Spitze des Katheters mit ca. 1 ml Luft. Innerhalb kurzer Zeit wird hierdurch der Katheter mit dem Blutstrom in die Wedge-Position geschwemmt: der Ballon klemmt sich gewissermaßen in eine Lungenarterie ein (Abb. 42.14), sodass kein Blut mehr durch dieses Gefäß strömen kann, solange der Ballon aufgeblasen ist. Der in dieser Position in der Spitze gemessene Druck wird darum als Verschlussdruck bezeichnet. Er entspricht bei gesundem Herzen etwa dem Druck im linken Vorhof und dem linksventrikulären enddiastolischen Druck. Sofort nach der Messung des Wedge-Drucks muss der Ballon entblockt werden, damit durch die Unterbrechung der Blutzufuhr kein Infarkt im betroffenen Gebiet entsteht. Normwerte Wedge-Druck
HerzzeitvolumenZur Messung des Herzzeitvolumens mit dem Pulmonaliskatheter wird der Anschluss des Temperaturfühlers im Pulmonaliskatheter mit dem HZV-Computer verbunden. Nach Kalibrierung des Gerätes werden einige ml eiskalte Lösung in die proximale Öffnung (rechter Vorhof) des Katheters gespritzt. Die kalte Lösung strömt zum Temperaturfühler nahe der Katheterspitze; auf ihrem Weg wird sie erwärmt. Der Temperaturwechsel wird vom Thermistor registriert. Hieraus kann auf die Verdünnung der kalten Lösung und damit auf den Blutfluss rückgeschlossen werden. Der Computer errechnet aus der Verdünnung das Herzzeitvolumen oder den Herzindex (Cardiac Index, CI). Normalwerte HZV
BlutentnahmeNeben den Messungen kann über den Pulmonaliskatheter gemischtvenöses Blut zur Bestimmung der Blutgase und Säure-Basen-Parameter entnommen werden. Komplikationen des PulmonaliskathetersArrhythmienBeim Einführen des Katheters können supra- und ventrikuläre Herzrhythmusstörungen auftreten. Ventrikuläre Tachykardien und Kammerflimmern sind ebenfalls möglich. BallonrupturTritt meist nach einigen Tagen auf oder wenn der Ballon zu stark geblockt worden ist. Bei Ballonruptur dringt die Luft in das Blut ein. Die Komplikation ist harmlos, solange kein Rechts-links-Shunt besteht; dann sollte der Ballon mit CO2 gefüllt werden. LungeninfarktEntsteht, wenn der Katheter zu lange in Wedge-Position liegt. Darum kontinuierliche Überwachung der Druckkurve! Katheter, wenn erforderlich, etwas zurückziehen. Blockspritze niemals arretiert lassen. GefäßrupturÜbereifriges Blocken des Ballons kann zur Ruptur der Lungenarterie führen, besonders bei älteren Patienten mit pulmonaler Hypertonie (Verblutungsgefahr!). Darum Ballon langsam und mit minimalem Volumen auffüllen (ca. 1–1,5 ml). Schädigungen der HerzklappenTreten relativ häufig und oft bereits nach wenigen Stunden auf. Darum Katheter niemals unnötig lange liegen lassen. KnotenbildungTritt besonders leicht auf, wenn der Katheter zu weit in den rechten Ventrikel vorgeschoben wird und nicht in die Pulmonalarterie gelangt. Weitere KomplikationenAußerdem können die bei anderen zentralen Venenkathetern beobachteten Komplikationen auftreten (Abschn. 42.4.4). Die Ursachen für Störungen der Druckmessung entsprechen weitgehend den für die arterielle Druckmessung beschriebenen Faktoren (Abschn. 42.3.2). Messung des linken VorhofdrucksDer linke Vorhofdruck wird praktisch nur bei herzchirurgischen Patienten gemessen, um die Funktion des linken Herzens nach der Operation zu überwachen. Hierzu wird intraoperativ ein Katheter in den linken Vorhof eingeführt und mit einem Druckaufnehmer verbunden. Die kontinuierliche Druckmessung kann auf der Intensivstation noch einige Zeit fortgesetzt werden. Normalwerte LAP
Pulskonturanalyse: PiCCODurch eine Analyse der arteriellen Pulskontur kann das Herzzeitvolumen kontinuierlich und ohne einen Pulmonaliskatheter gemessen werden. Anstelle des Pulmonaliskatheters wird ein Thermodilutionskatheter in eine Arterie (bevorzugt die A. femoralis) eingeführt, außerdem ein zentraler Venenkatheter gelegt und das HZV unter Verwendung eines Pulskonturalgorithmus vom Computer berechnet. Die anfängliche Kalibrierung des Pulskonturherzzeitvolumens erfolgt durch eine transpulmonale Thermodilutionsmessung. Hierbei wird ein raumtemperierter oder kalter Kochsalzbolus in einen zentralen Venenkatheter injiziert, die sich ergebende Temperaturverlaufskurve im arteriellen System vom Thermodilutionskatheter registriert und hieraus vom Gerät das HZV nach der Stewart-Hamilton-Gleichung berechnet. Die Messung ist unabhängig vom Atemzyklus. Mit dem kommerziellen PiCCO-plus-System werden kontinuierlich folgende Parameter aus der arteriellen Druckkurve berechnet:
Zusätzlich berechnet das Gerät aus der transpulmonalen Thermodilution folgende Parameter:
Insgesamt ermöglicht das PiCCO-System ein umfassenderes und zugleich weniger invasives (kein Pulmonaliskatheter erforderlich!) hämodynamisches Monitoring kardiovaskulär instabiler Patienten, besonders, wenn Störungen des linken Herzens im Vordergrund stehen. Bei rechtsventrikulären Funktionsstörungen ist dagegen der Pulmonaliskatheter vorteilhafter. FehlmessungenMit Pulmonaliskatheter und PiCCO sind Fehlmessungen möglich:
Überwachung der AtemfunktionVentilation und pulmonaler Gasaustausch gehören zu den Vitalfunktionen. Bereits ein kurz dauernder Ausfall dieser Funktionen ist mit dem Leben nicht vereinbar. Störungen der Atmung treten beim Intensivpatienten sehr häufig auf, und nicht selten sind Atemstörungen der primäre Grund für die Aufnahme des Patienten auf die Intensivstation. Aus diesen Gründen spielt die Überwachung der Atemfunktion beim Intensivpatienten eine zentrale Rolle. Klinische Überwachung der Atemfunktion ist in 10.1007/978-3-662-50444-4_7 dargestellt. Üerwachungsparameter der Atemfunktion
Monitore für die SpontanatmungDie Spontanatmung kann mit Atemmodulen überwacht werden. Bei diesen Geräten wird die Atemkurve auf einem Monitor dargestellt, die Atemfrequenz hingegen digital angezeigt. Die Messgrößen werden mit verschiedenen Methoden erfasst: z. B. Steuerung durch die Thoraxbewegung während der Atmung, Messung der Temperaturdifferenz zwischen In- und Exspirationsluft, Erfassung transthorakaler Widerstände während der Ein- und Ausatmung. Alle Geräte sind relativ störanfällig. Die Atemmonitore besitzen nicht die Bedeutung der Herz-Kreislauf-Monitore, weil sie keine Aussagen über den pulmonalen Gasaustausch ermöglichen. Sie dienen daher v. a. als Apnoemonitor bei Patienten, die durch einen Atemstillstand gefährdet sind, z. B. bei intrakraniellen Erkrankungen. Arterielle BlutgasanalyseArterielle Blutgasanalysen sind die Grundlage für die Überwachung der Respiratortherapie. Nur durch die arterielle Blutgasanalyse kann festgestellt werden, ob der Respirator richtig eingestellt ist bzw. der pulmonale Gasaustausch ausreicht. Darum gilt: Jede Respiratortherapie muss durch arterielle Blutgasanalysen kontrolliert werden! Wie oft eine Blutgasanalyse durchgeführt werden muss, hängt ganz wesentlich vom Zustand des Patienten ab. Jede größere Veränderung der Beatmungsmuster am Respirator sollte nach 10–15 min durch eine arterielle Blutgasanalyse überprüft werden. Angestrebt wird ein arterieller pO2 von 70–150 mmHg. Eine O2-Sättigung zwischen 95 und 98% ist ausreichend. PulsoxymetrieDie nichtinvasive Überwachung der arteriellen O2-Sättigung gehört zu den Standardverfahren auf der Intensivstation. Die Pulsoxymetrie dient zur Kontrolle der Oxygenierung. Außerdem ist sie ein Warninstrument bei akuter Hypoxie, z. B. während des Absaugens, bei Bronchoskopien, bei technischen Komplikationen, Lagerungsmanövern, Physiotherapie, bei der Entwöhnung vom Respirator, nach der Extubation; Einzelheiten: 10.1007/978-3-662-50444-4_7. Überwachung des SauerstofftransportsEin ausreichender pulmonaler Gasaustausch allein garantiert noch keine ausreichende O2-Versorgung der Gewebe; er ist nur eine unabdingbare Voraussetzung. Vielmehr müssen auch die für den O2-Transport zum Gewebe verantwortlichen Faktoren kontrolliert werden. Das sind insbesondere die Herz-Kreislauf-Funktion und der arterielle O2-Gehalt; denn der O2-Transport zu den Geweben ergibt sich aus folgender Formel (10.1007/978-3-662-50444-4_52): O2-Tansport = arterieller O2-Gehalt × HZV Überwachung der KörpertemperaturDie Körpertemperatur wird bei allen kritisch kranken Intensivpatienten kontinuierlich überwacht. Die Messung erfolgt über Temperatursonden mit einem elektrischen Messgerät. Gemessen wird rektal, ösophageal, transdermal (Pädiatrie), über Blasenkatheter oder Magensonden mit integriertem Temperaturfühler, manchmal auch im äußeren Gehörgang. Der Messbereich liegt meist zwischen 20 und 42°C. Für die rektale Temperaturmessung muss die Sonde mit einer dünnen Plastikhülle überzogen und etwa 8–10 cm tief in das Rektum eingeführt werden. Für die Messung sollten jeweils die gleiche Messmethode und der gleiche Messort gewählt werden, um eine bessere Verlaufsbeurteilung der Temperaturwerte zu ermöglichen. Überwachung von Wasser- und ElektrolythaushaltDer Wasser- und Elektrolythaushalt des Patienten ist ein Indikator für die „innere Zusammensetzung des Körpers“, das sog. innere Milieu, das wiederum Voraussetzung für einen ungestörten Ablauf physiologischer und metabolischer Funktionen ist. Eine sorgfältige Überwachung des Wasser- und Elektrolythaushalts ist erforderlich, um Störungen rasch erkennen und behandeln zu können. Die wichtigsten Überwachungsparameter sind:
Überwachung der Blutgerinnung und hämatologischer ParameterJe nach Zustand des Patienten, werden folgende beispielhafte Parameter 1-mal pro Tag, bei Bedarf auch öfter, bestimmt:
Wenn indiziert, sollten bestimmt werden:
Überwachung metabolischer ParameterMit Hilfe metabolischer Parameter soll v. a. ein kataboler Zustand eingeschätzt werden. Wichtige Parameter sind:
Die meisten dieser Parameter werden nicht routinemäßig bestimmt, sondern nur bei kritisch kranken Intensivpatienten, z. B. mit Sepsis. Überwachung der NierenfunktionWichtige Parameter sind:
Wie oft die einzelnen Parameter bestimmt werden, hängt im Wesentlichen vom Zustand des Patienten ab. Überwachung von Leber- und Magen-Darm-FunktionWichtigste Parameter sind:
Weiterhin sollten Peristaltik und Reflux mindestens alle 8 h kontrolliert werden. EntzündungsparameterWichtigste Parameter sind:
Die neurologische Überwachung des Intensivpatienten ist in 10.1007/978-3-662-50444-4_61 dargestellt. FootnotesUnter Mitarbeit von C. Hermes, T. Müller-Wolff Nachschlagen und Weiterlesen[1] Felbinger T. W., Goepfert M. S., Goresch T., Goetz A. E., Reuter D. A. Arterielle Pulskonturanalyse zur Messung des Herzindex unter Veränderungen der Vorlast und der aortalen Impedanz. Der Anaesthesist. 2005;54(8):755–762. doi: 10.1007/s00101-005-0847-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] [2] Hermes C, et al. Routine Mit Risiken: Zentralvenöse Katheter, PflegenIntensiv. 2013;2:24–28. [Google Scholar] [3] Hoeft A, Metzler H, Pasch T, editors. Monitoring in Anästhesie und Intensivmedizin. 3. Berlin Heidelberg: Springer; 2008. [Google Scholar] [4] Müller-Wolff T. Volumentherapie reloaded – Therapie Volumenmangel, PflegenIntensiv. 2015;01:48–49. [Google Scholar] Internet[5] Arbeitskreis „Krankenhaus- und Praxishygiene“ der AWMF (2009) Hygienemaßnahmen bei intravasaler Medikamentenapplikation. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/ [6] DGAI (2014) Intravasale Volumentherapie beim Erwachsenen. www.dgai.de [8] Robert-Koch-Institut (RKI) (2011) Anforderungen an die Hygiene bei Punktionen und Injektionen. www.rki.de [9] Robert-Koch-Institut (RKI) (2002) Prävention Gefäßkatheter-assoziierter Infektionen. www.rki.de |
Warum ist das gefarhlich wenn ein patient geerdet wird
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