Unterschied von bop und bob in der zahnmedizin

Bleeding on probing (BOP) is encountered every day in virtually every dental practice. It is so common that there may be a tendency to undervalue its importance in diagnosing gingivitis and periodontitis. BOP is like periodontitis or pregnancy in the following respects: There is no such thing as “just a little bleeding.” You have it or you don’t. There is no such thing as a little periodontitis; you have it or you don't. There is no such thing as a little pregnant; you are or you are not. You could have BOP or periodontitis of limited distribution, in only a few sites, but you still have it.

Why do the gums bleed upon probing? Because the gingival epithelium lining the sulcus is ulcerated, exposing the capillary beds in the underlying connective tissue. The probe nicks the capillaries when it contacts the ulcerated epithelium, which is denuded … meaning it is gone. An intact gingival epithelium acts as a bacterial and toxin barrier to the systemic circulation.

Is BOP more important perhaps than we realize as it relates to periodontal disease and systemic health? You bet! It constitutes a diagnosis of gingivitis, which is the right time to intervene before full-blown periodontal disease develops. More on this next time.

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Richard H. Nagelberg, DDS, has practiced general dentistry in suburban Philadelphia for more than 30 years. He is a speaker, advisory board member, consultant, and key opinion leader for several dental companies and organizations. He lectures on a variety of topics centered on understanding the impact dental professionals have beyond the oral cavity. Contact Dr. Nagelberg at .

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3. INTERVENTION: IMMUNMODULATORISCHE ADJUVANZIEN 

In einer systematischen Übersichtsarbeit haben Donos et al. [2020] Fragen zu lokalen beziehungsweise systemischen immunmodulatorischen Adjuvanzien bei der subgingivalen Instrumentierung adressiert. Da die meisten dieser Adjuvanzien in Deutschland nicht zugelassen sind, beschränkt sich diese Übersicht auf die aktuelle Bewertung von zwei potenziell interessanten Ansätzen: Probiotika und mehrfach ungesättigte Omega-3-Fettsäuren.

Verbessert die zusätzliche systemische (orale) Verwendung von Probiotika das klinische Ergebnis? 
Probiotika sind „lebende Mikroorganismen, die – wenn in adäquaten Mengen verabreicht – dem Wirt gesundheitlichen Nutzen verschaffen“ [FAO/WHO, 2002]. Angenommen wurde, dass Probiotika die Ökologie von Mikro-Umweltnischen ändern und so eine etablierte Dysbiose disruptiv beeinflussen können. Dadurch könnte sich wieder eine symbiotische Mikroflora etablieren und positive Interaktionen mit dem Wirt durch eine Vielzahl an Mechanismen (zum Beispiel Modulation der immuninflammatorischen Antwort, Regulation von antibakteriellen Substanzen und Verdrängung von potenziell parodontalen Pathogenen durch Nahrungs- und Raumwettkampf) unterstützen [Gatej et al., 2017]. Fünf placebokontrollierte RCTs (n = 176), die den zusätzlichen Effekt der Probiotika bei der subgingivalen Instrumentierung untersuchten, wurden eingeschlossen. Die Metaanalyse zeigte, dass die Behandlung mit Probiotika im Vergleich zu Placebo zu einer größeren TST-Reduktion von 0,38 mm nach sechs Monaten führte. Der mittlere geschätzte Unterschied der TST-Reduktion zwischen Probiotika und Placebo war statistisch nicht signifikant und nicht von klinischer Relevanz. Durch den Einsatz von Probiotika entstehen dem Patienten Zusatzkosten.

| Quelle: Leitlinie, [DG PARO/DGZMK 2021]

Verbessert die zusätzliche Verwendung von mehrfach ungesättigten Omega-3-Fettsäuren das klinische Ergebnis? 
Die aktuelle Entdeckung von entzündungsauflösenden Lipidmediatoren [Serhan, 2017], von denen einige durch Metabolisierung der beiden mehrfach ungesättigten Omega-3-Fettsäuren (Omega-3 Polyunsaturated Fatty Acids, PUFAs) – namentlich Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA) – zu E- beziehungsweise D-Resolvinen entstehen, weist auf das Potenzial essenzieller Nahrungsergänzungsmittel mit PUFAs hin. Dies könnte ein adjuvantes, immunmodulatorisches Therapiekonzept für die nichtchirurgische Parodontaltherapie sein. Es gibt jedoch nur wenige Studien, die deren Effektivität in Studien am Menschen untersucht haben. 

Ausgewertet wurden drei placebokontrollierte RCTs (n = 160) mit sechsmonatiger Einnahme von Omega-3-PUFAs. Die Heterogenität im Studiendesign ließ keine Metaanalyse zu. Ein RCT untersuchte die Gabe von niedrigdosierten Omega-3-PUFAs zweimal täglich für sechs Monate; eine zweite Studie hochdosierte Omega-3-PUFAs in Kombination mit Aspirin täglich für sechs Monate; in der dritten Studie wurde Omega-3-PUFAs zweimal täglich für sechs Monate verabreicht. Alle Studien dokumentierten die TST-Reduktion sechs Monate nach subgingivaler Instrumentierung. Die getesteten Präparate waren sicher und es wurden keine Nebenwirkungen dokumentiert. Durch den Einsatz von Omega-3-PUFA-Präparaten entstehen dem Patienten Zusatzkosten. Zum aktuellen Zeitpunkt verfügen wir nicht über genügend Daten, um die Nutzung von Omega-3-PUFAs adjuvant zur subgingivalen Instrumentierung zu stützen oder zu widerlegen.

4. INTERVENTION: ADJUVANTE ANTISEPTIKA 

Verbessert die adjuvante Nutzung von Antiseptika das klinische Ergebnis? 
Um die gingivale Entzündung während der Parodontaltherapie unter Kontrolle zu halten, wurde der adjuvante Gebrauch von einigen Produkten vorgeschlagen. Chlorhexidin-Mundspülungen wurden in diesem Zusammenhang häufig getestet und werden häufig in verschiedenen klinischen Szenarien eingesetzt. In den systematischen Übersichtsarbeiten des European Workshops wurde die Rolle von Antiseptika in der aktiven Parodontaltherapie nicht direkt adressiert. Jedoch gibt es einige Hinweise zur Rolle von Chlorhexidin nach subgingivaler Instrumentierung [da Costa et al., 2017]. Es wurde deshalb eine konsensbasierte Empfehlung formuliert.

| Quelle: Leitlinie, [DG PARO/DGZMK 2021]

5. INTERVENTION: ADJUVANTE LOKAL APPLIZIERTE ANTISEPTIKA 

Verbessern adjuvante lokal verabreichte Antiseptika das klinische Ergebnis? 
In einer systematischen Übersichtsarbeit haben Herrera et al. [2020] die Evidenz hinsichtlich des Nutzens von lokal applizierten Antiseptika mit Retard-Formulierung zusätzlich zur subgingivalen Instrumentierung aufgearbeitet. Sie betrachteten die Ergebnisse von Studien zu Chlorhexidin-Produkten. Dabei zeigte ein Produkt (PerioChip®) eine geringfügige, aber statistisch signifikant größere TST-Reduktion nach ein- oder mehrmaliger Applikation zusätzlich zur subgingivalen Instrumentierung. Es wurden keine signifikanten Unterschiede beim CAL-Gewinn beobachtet. Die Daten bezüglich BOP waren unzureichend und es wurden keine Angaben über Pocket Closure oder die Anzahl der benötigten Behandlungen gemacht. Eine geschätzte Effektgröße für alle TST-Kategorien zeigt eine zusätzliche TST-Reduktion um zehn Prozent. Die Kosten für das Produkt müssen berücksichtigt werden. Insgesamt existiert nicht genug Evidenz hinsichtlich des Nutzens von lokal applizierten Antiseptika mit Retard-Formulierung zusätzlich zur subgingivalen Instrumentierung bei Patienten mit Parodontitis.

| Quelle: Leitlinie, [DG PARO/DGZMK 2021]

6. INTERVENTION: ADJUVANTE LOKAL APPLIZIERTE ANTIBIOTIKA 

Verbessern adjuvante, lokal verabreichte Antibiotika das klinische Ergebnis? 
Das systematische Review von Herrera et al. [2020] zeigte für lokal applizierte Antibiotika, die auf dem europäischen Markt verfügbar sind, eine statistisch signifikant bessere TST-Reduktion von 0,3 bis 0,8 mm als Adjuvans zur subgingivalen Instrumentierung bei einem Follow-up von sechs bis neun Monaten. Statistisch signifikante Verbesserungen der CAL-Veränderung von 0,4 bis 0,5 mm wurden ebenfalls festgestellt. Es lagen keine Daten bezüglich BOP und Pocket Closure vor. Die geschätzte Effektgröße war um 10 bis 30 Prozent größer als bei ausschließlich mechanischer Instrumentierung bezüglich der TST-Reduktion. Nutzen-Risiko-Überlegungen bezüglich des Gebrauchs von Antibiotika müssen berücksichtigt werden. Die hohen Kosten und die limitierte Verfügbarkeit der Produkte in Deutschland müssen ebenfalls berücksichtigt werden.

| Quelle: Leitlinie, [DG PARO/DGZMK 2021]

7. INTERVENTION: ADJUVANTE SYSTEMISCHE ANTIBIOTIKA 

Verbessern adjuvante systemisch verabreichte Antibiotika das klinische Ergebnis? 
Die Metaanalyse [Teughels et al., 2020] zeigt statistisch signifikant verbesserte Resultate für systemisch verabreichte Antibiotika zusätzlich zur subgingivalen Instrumentierung. Dieser Effekt war nur bei einer begrenzten Anzahl von Antibiotika nachweisbar. Eine signifikante Verbesserung der TST-Reduktion wurde zum Sechs-Monats-Follow-up für Metronidazol (MET) und Amoxicillin (AMOX) beobachtet. Die adjuvante Gabe von MET+AMOX und MET resultierte in einem statistisch signifikant höheren prozentualen Anteil von „Pocket Closure“ nach sechs und zwölf Monaten. Statistisch signifikant höhere CAL-Gewinne und BOP-Reduktionen konnten ebenfalls nachgewiesen werden. Der zusätzliche Effekt von MET+AMOX auf TST-Reduktion und CAL-Gewinn war bei initial tiefen Taschen ausgeprägter als bei moderat tiefen Taschen. Es gibt keine relevanten Daten zum Langzeiteffekt (> 12 Monate) der systemischen Antibiotikagabe zusätzlich zur subgingivalen Instrumentierung.

| Quelle: Leitlinie, [DG PARO/DGZMK 2021]

Der adjuvante Einsatz systemischer Antibiotika im Vergleich zur alleinigen subgingivalen Instrumentierung zeigt einen geschätzten vergrößerten Effekt von etwa 40 bis 50 Prozent hinsichtlich TST-Reduktion. Während die Kombination MET+AMOX die größten Effekte auf die klinischen Ergebnisse aufwies, war diese Kombination auch mit den häufigsten Nebenwirkungen verbunden. Globale Bedenken bezüglich der übermäßigen Anwendung von Antibiotika und der Entwicklung von Antibiotikaresistenzen müssen in die Abwägung des Einsatzes einbezogen werden. Nutzen-Risiko-Analysen beinhalten Überlegungen bezüglich des allgemeinen Antibiotikagebrauchs für den einzelnen Patienten und die öffentliche Gesundheit. Systemische Antibiotikagaben haben lang andauernde Auswirkungen auf das fäkale Mikrobiom gezeigt – einschließlich einer vermehrten Expression von Genen, die mit Antibiotikaresistenz assoziiert sind [Jepsen und Jepsen, 2016; Cassini et al., 2019]. Aufgrund von Bedenken bezüglich der Patientengesundheit und den Auswirkungen systemischer Antibiotikagabe auf die öffentliche Gesundheit wird die routinemäßige Gabe als Zusatz zur subgingivalen Instrumentierung nicht empfohlen. Basierend auf der verfügbaren Evidenz kann der adjuvante Einsatz in speziellen Patientengruppen (zum Beispiel generalisiertes Stadium III/IV der Parodontitis bei jungen Erwachsenen) erwogen werden (Abbildung 5).

Abb. 5 | Wenzel

Abb. 5 | Wenzel

Abb. 5: Klinische und röntgenologische Befunde bei einer 19-jährigen Patientin mit der Diagnose „Generalisierte Parodontitis im Stadium III, Grad C“ | Wenzel

Die Leitliniengruppe betont, dass die für eine adjuvante Antibiotikatherapie infrage kommenden Patientenfälle in der Regel durch eine rasche Progressionsrate – oft in Abwesenheit von modifizierbaren Risikofaktoren – gekennzeichnet sind. Deshalb sollte die Behandlung dieser Hochrisikopatienten durch spezifisch fort- und weitergebildete Zahnärzte durchgeführt werden. Die Zugänglichkeit zu dieser Versorgung sollte für die Patienten verbessert werden. Mit der Wahl der Antibiotikasubstanzen, der begrenzten Dauer und der Limitation auf eine Hochrisikogruppe jüngeren Alters sind wichtige Prinzipien von Antibiotic Stewardship berücksichtigt, wie sie in den aktuellen internationalen und nationalen Leitlinien und Empfehlungen der WHO, des ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control), der Kommission ART (Antiinfektiva, Resistenz und Therapie) beim Robert Koch-Institut (RKI) einschließlich der deutschen S3-Leitlinie „Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus“ (AWMF-Register Nr. 092–001) beschrieben sind.

Univ.-Prof. Dr. Med. Dent. Dr. Med. SØren Jepsen, M.S.
Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Universitätsklinikum Bonn, Direktor der Poliklinik für Parodontologie, Zahnerhaltung und Präventive Zahnheilkunde
Welschnonnenstr.17, 53111 Bonn

Univ.-Prof. Dr. Med. Dent. Benjamin Ehmke
Direktor der Poliklinik für Parodontologie und Zahnerhaltung am Universitätsklinikum Münster
Waldeyerstr. 30, 48149 Münster Foto: UKM (RS)

Porf. Dr. Med. Dent. Thomas Kocher
Direktor der Poliklinik für Zahnerhaltung,
Parodontologie, Endodontologie, Kinder- zahnheilkunde und präventive Zahnmedizin
Zentrum Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Universitätsmedizin Greifswald
Fleischmannstr. 42, 17475 Greifswald 

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