Wie lange hat die private Krankenkasse Zeit einen Antrag zu bearbeiten

Urteil des Sozialgerichts Dessau-Roßlau (Az. S 21 KR 282/13)

Anträge von Versicherten müssen innerhalb von drei Wochen durch die Krankenkasse entschieden werden

Der Volksmund sagt: Wenn Versicherungen Geld haben wollen, sind die schnell. Sollen sie dagegen Leistungen bezahlen, kann man als Versicherter ewig auf sein Geld warten. Auch wenn es in der Realität sicher nicht ganz so extrem aussieht, scheint an dieser Binsenweisheit etwas dran zu sein. Immer wieder gehen Fälle vor Gericht, in denen Versicherte klagen, weil eine Versicherung oder Krankenkasse ihre Leistung viel zu spät gewährt bzw. auszahlt. Doch gibt es diesbezüglich überhaupt konkrete Vorgaben? Was ist ein angemessener Zeitraum, in dem eine Krankenkasse über die Anträge von Versicherten entscheiden muss? Genau mit dieser Frage musste sich das Sozialgericht Dessau-Roßlau beschäftigen.

Zugrunde liegender Sachverhalt:

Ein gesetzlich Krankenversicherter benötigte eine neue Prothese für sein Kniegelenk. Er reichte daraufhin den entsprechenden Antrag bei seiner Krankenkasse ein und wartete auf Antwort. Nachdem er innerhalb von drei Wochen weder eine Bewilligung oder Absage noch irgendeine anders geartete Antwort erhalten hatte, ging er davon aus, dass sein Antrag genehmigt sei. Die Krankenkasse sah das etwas anders und verweigerte im Anschluss die Bewilligung des Antrags. Der Versicherte erhob daraufhin Klage.
Das Sozialgericht Dessau-Roßlau kam zu der Ansicht, dass der Klage des Versicherten stattzugeben sei. Die Krankenkasse muss also die neue Prothese für das Kniegelenk des Klägers zahlen.

Noch wichtiger ist allerdings, was die Richter in diesem Zusammenhang als grundsätzlichen Fakt ansahen: Eine gesetzliche Krankenkasse ist dazu verpflichtet, die gestellten Anträge von Versicherten grundsätzlich innerhalb von drei Wochen zu prüfen. Wenn sie dies nicht schaffe, gelte die beantragte Versorgung dem Gesetz nach als genehmigt. Es handele sich hierbei um eine fiktive Genehmigung, die nicht im Nachhinein durch die Krankenkasse zurückgenommen werden könne.

Somit kann die fiktive Genehmigung nicht mit einem fehlerhaften Bescheid gleichgesetzt werden, bei dem eine Rücknahme durch die Krankenkasse durchaus möglich ist, wie in der Vergangenheit bereits mehrere Gerichte entschieden hatten.

Was das Urteil für Versicherte bedeutet

Die Richter beriefen sich im vorliegenden Urteil auf § 13 SGB V in der aktuellen Fassung von Februar 2013. In diesem Gesetz ist folgender Auszug (sinngemäß) verankert:

Die Krankenkasse hat zügig, spätestens jedoch bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang, über einen gestellten Antrag auf Leistungen zu entscheiden. Kann die Krankenkasse diese Frist nicht einhalten, muss sie dies dem Versicherten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mitteilen. Erfolgt von Seiten der Krankenkasse keine Mitteilung, so gilt die beantragte Leistung nach Ablauf der genannten Frist als genehmigt.

Aus dieser Klausel sollte klar hervorgehen, dass jeder Versicherte das Recht genießt, innerhalb von drei Wochen über seinen Antrag entschieden zu bekommen, oder zumindest eine schriftliche Mitteilung von seiner Krankenkasse zu erhalten. Allerdings wissen dies noch längst nicht alle Versicherten, wodurch immer wieder Fälle entstehen, in denen die Versicherten teilweise über mehrere Monate auf eine Mitteilung ihrer Krankenkasse warten müssen.

Vielen Versicherten in der Privaten Krankenversicherung ist nicht bewusst, welche Voraussetzungen für den Erstattungsanspruch der Kosten erfüllt werden müssen. Für den Laien sind die rechtlichen Grundlagen auch nicht leicht zu durchschauen. Die gesetzlichen Regelungen finden sich im Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) und im Versicherungsvertragsgesetz (VVG). Daneben kommt es aber auch auf die jeweiligen Versicherungs- und Tarifbedingungen an. Obwohl diese von Vertrag zu Vertrag abweichen, sind die wesentlichen Grundlagen in der Regel bei allen Verträgen gleich:

1. Medizinisch notwendige Behandlung

Eine Kostenerstattung erfolgt nur für medizinisch notwendige Behandlungen. Dafür genügt es nicht, dass der eigene Arzt die Behandlung für notwendig gehalten hat. Entscheidend ist die objektive Sichtweise. Allerdings ist es ausreichend, wenn die durchgeführte Behandlung in objektiver Hinsicht zumindest medizinisch vertretbar war.

TIPP: Bei größeren und teuren Behandlungen immer zuerst den Versicherer um eine Kostenzusage bitten. Nach § 192 VVG muss der Versicherer bei Behandlungen mit mehr als 2.000 EUR Kosten spätestens innerhalb von vier Wochen Auskunft erteilen, ob er die Kosten übernimmt oder nicht.

2. Keine Vorvertraglichkeit

Für Versicherungsfälle, die schon vor Vertragsabschluss bestanden, muss der Versicherer nicht leisten. Dies gilt auch dann, wenn die eigentliche Behandlung erst nach Vertragsbeginn erfolgt.

VORSICHT: Bereits die Diagnose durch einen Arzt stellt den Beginn der Behandlung dar und führt damit zur Vorvertraglichkeit, wenn der Versicherungsvertrag erst nach der Diagnose abgeschlossen wird.

TIPP: Insbesondere beim Zahnersatz wird die Behandlungsnotwendigkeit häufig schon viele Jahre vor der eigentlichen Versorgung diagnostiziert. Hat der Zahnarzt bereits eine entsprechende Diagnose gestellt, sollte die Versicherung nicht mehr gewechselt werden, bevor die Behandlung abgeschlossen ist.

3. Rechnungsausstellung gemäß den gesetzlichen Vorschriften

Ärzte und Zahnärzte müssen Ihre Rechnungen nach den Bestimmungen der Gebührenordnungen für Ärzte (GOÄ) beziehungsweise Zahnärzte (GOZ) ausstellen.

VORSICHT: Ist der Vertragspartner eine juristische Person, etwa eine GmbH, darf diese Rechnungen auch außerhalb der Bestimmungen der GOÄ/GOZ erstellen, etwa nach der Vereinbarung eines Pauschalhonorars. Allerdings muss die PKV diese Rechnungen nicht erstatten. Dies gilt auch dann, wenn die Behandlung durch (angestellte) Ärzte erfolgt ist.

TIPP: Rechnungen nach der GOÄ können einfach und schnell durch die kostenlose Prüfsoftware des Verbandes der Privaten Krankenversicherung unter www.derprivatpatient.de auf formale Fehler hin überprüft werden.

4. Versicherer muss nach einem Monat zahlen

Der Versicherer hat nach § 14 VVG nur einen Monat Zeit, die eingereichten Rechnungen zu prüfen und zu bezahlen.

VORSICHT: Diese Frist beginnt erst, wenn der Versicherer die Originalrechnungen und - sofern benötigt - Kopien der Behandlungsunterlagen des Arztes erhalten hat. Der Arzt muss dem Patienten diese gemäß § 630g BGB auf Verlangen zur Verfügung stellen.

TIPP: Von allen Rechnungen und Unterlagen immer eine Kopie machen und die Unterlagen vorab per Fax oder E-Mail an den Versicherer senden.

5. Vorsorgeuntersuchungen müssen immer bezahlt werden

Die Kosten für ambulante Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten, die die Gesetzliche Krankenkasse nach den §§ 25-26 SGB V vorsieht, müssen auch in der privaten Krankenversicherung immer erstattet werden. Auf die medizinische Notwendigkeit im Einzelfall kommt es dann nicht an.

TIPP: Den Versicherer um die Übersendung einer Liste, welche Vorsorgeuntersuchungen dazu gehören, bitten.

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