 Show BIRADS und ACR sind Kategorien zur leichteren Verständlichkeit der Mammographiebefunde. Das American College of Radiology (ACR) hat eine subjective Einstufung des mammografischen Befundes in 7 Kategorien – von unauffällig bis hoch verdächtig – vorgenommen, die in der Literatur kurz mit BI-RADS 0 bis 6 bezeichnet werden. Die Einteilung nach ACR gibt wichtige Hinweise auf die Zuverlässigkeit der mammographischen Diagnostik. Für Patientinnen und Ärzte wird aufgrund der Klassifikation einerseits die Einschätzung des Karzinom-Risikos erleichtert, andererseits leitet sich davon die weitere Vorgehensweise ab. Die vereinfachte Klassifikation der Mammographiebefunde erfolgt nach dem Breast Imaging – Reporting And Data System (deshalb abgekürzt BI-RADS). Das System bietet ferner dem Untersucher die Möglichkeit seine mammografischen Fähigkeiten retrospektiv überprüfen zu können, da sich die Quote bösartiger Befunde für jede BI-RADS-Kategorie innerhalb definierter Grenzen bewegen sollte (so sollte z.B. in der Gruppe Bi-RADS 5 in mindestens 95% der Fälle ein Karzinom bestätigt werden). Dies ist wichtig, da die Einstufung zu einer bestimmten BI-RADS-Kategorie subjektiv durch den jeweiligen Arzt /Ärztin erfolgt, optimal durch zwei unabhängige Befunder). Grundsätzlich unterscheidet die Systematik der BI-RADS-Klassifikation zwischen Herdbefunden, Verkalkungen, Architekturstörungen und speziellen Befunden. BI-RADS Kategorie 0: Diese Kategorie bedeutet, dass die Diagnostik unvollständig ist und eine Komplettierung der Diagnostik, z.B. durch Zielaufnahmen, Vergrößerungsaufnahmen, Ultraschall, Kernspin-Tomografie etc. erforderlich ist. Die Einteilung nach ACR gibt wichtige Hinweise auf die Zuverlässigkeit der mammographischen Diagnostik, da vor allem in den Kategorien 3 und 4 kleinere Befund mammographisch möglicherweise nicht zur Darstellung kommen. ACR-Kategorie 1:
(Nahezu) komplette Involution (weniger als 25% Parenchym). Mehr Informationen zu ACR und BIRADS finden Sie in unserem Informationsportal www.senolog.de Die mpMRT der Prostata liefert wesentliche Beitr�ge zur verbesserten Diagnostik und individualisierten Therapie des Prostatakarzinoms. Foto: Kateryna_Kon/stock.adobe.com Die multiparametrische Prostata-MRT (mpMRT) hat sich zu einem wertvollen Bestandteil der urologischen Diagnostik des Prostatakarzinoms entwickelt. Im Rahmen der Initialdiagnostik dient das Verfahren der genaueren Detektion und Lokalisation karzinomsuspekter Herdbefunde und damit der pr�ziseren pathologischen Diagnostik auf Grundlage gezielter Prostatabiopsien. Weiterhin werden wichtige Informationen �ber Lokalisation, Gr��e, Multifokalit�t und gegebenenfalls organ�berschreitende Ausdehnung (T-Staging) des Prostatakarzinoms geliefert. Die mittlerweile nach international anerkannten Qualit�tsstandards durchf�hrbare Prostata-mpMRT ist damit zu einer wichtigen Entscheidungsgrundlage f�r die Auswahl, Planung und Durchf�hrung einer individuell bestm�glichen Therapie geworden. Konventionelle Diagnostik Diagnostik und Therapie des Prostatakarzinoms stellen eine gro�e medizinische und sozio�konomische Herausforderung dar. Das Prostatakarzinom z�hlt weltweit zur h�ufigsten Krebserkrankung des Mannes, und in Deutschland rechnet man derzeit pro Jahr mit etwa 70 000 Neuerkrankungen und 12 000 Todesf�llen (1). Epidemiologische Untersuchungen belegen die deutliche H�ufung in den Industrienationen, doch �tiologie und Karzinogenese bleiben weiterhin weitgehend unverstanden. Gr��te Risikofaktoren bleiben erbliche Faktoren und das Alter. Die Erkrankungsh�ufigkeit steigt ab dem 55. Lebensjahr steil an und kulminiert im 70. Lebensjahr (2). Mit zunehmender Lebenserwartung in unserer Gesellschaft muss daher von einer weiteren Zunahme der Inzidenz ausgegangen werden. Und solange keine M�glichkeit einer prim�ren Pr�vention besteht, kommt der Fr�herkennung eine wichtige Rolle zu. Die Behandlung im organbegrenzten Fr�hstadium mittels radikaler Prostatektomie oder Strahlentherapie liefert exzellente Langzeitergebnisse mit karzinomspezifischem 10-Jahres-�berleben von 99 % (3). Die diagnostische und prognostische Aussagekraft der konventionellen urologischen Diagnostik, bestehend aus digitaler rektaler Untersuchung (DRU), PSA-Serumtest und systematischer Prostatabiopsie (�blicherweise transrektale 12-fach-TRUS-Biopsie) ist allerdings limitiert. Biologische Variabilit�t, Multifokalit�t und Heterogenit�t sind charakteristisch f�r das Prostatakarzinom. Die pathologische Diagnose, basierend allein auf einer konventionellen systematischen Prostatabiopsie, ist unzuverl�ssig und birgt das Risiko von �berdiagnose und �berbehandlung nicht signifikanter Karzinome, aber auch von Unterdiagnose oder verschleppter Diagnose aggressiver Karzinome (4). Der konventionellen systematischen Biopsie entgehen kleine und ventral und/oder apikal gelegene Karzinome, insbesondere wenn aufgrund eines gro�en Prostatavolumens nur relativ wenige Prostataanteile untersucht werden. Problematisch ist zudem, dass erh�hte PSA-Serumwerte einerseits auch bei der h�ufigen benignen Prostatahyperplasie (BPH) und Prostatitis auftreten, andererseits aber der fehlende Karzinomnachweis im Stanzmaterial auch keinen sicheren Ausschluss eines Prostatakarzinoms zul�sst. Der Schwellenwert f�r eine normale PSA-Serumkonzentration ist altersabh�ngig festgelegt und liegt derzeit zwischen 2,5 ng/ml und 4 ng/ml. Diagnostisch und prognostisch relevant sind weitere PSA-Parameter, zum Beispiel PSA-Dichte (relativ zum Prostatavolumen), freies PSA und die sogenannte PSA-Dynamik, das hei�t der Zeitverlauf der Serumkonzentration. Die PSA-Parameter werden von den Urologen in Abh�ngigkeit von (unter anderem) Alter, Prostatagr��e und Vorliegen benigner Prostataerkrankungen et cetera differenziert interpretiert. Gezielte Biopsie, pr�zisere Diagnose Einstweilen haben eine Vielzahl wissenschaftlicher Studien gezeigt, dass die multiparametrische MRT (mpMRT) die Prim�rdiagnostik signifikant verbessert. Die mpMRT erm�glicht die Detektion und Lokalisation karzinomsuspekter Herdbefunde in der Prostata und damit eine gezielte Biopsie, die wiederum zu einer pr�ziseren pathologischen Diagnose f�hrt (5�7). Die Visualisierung der Karzinomlokalisation(en) und -ausdehnung(en) verbessert das lokale T-Staging (8), das wichtige Grundlage f�r die individuelle Therapieentscheidung und Therapieplanung ist � zum Beispiel zu einer Operation mit Nervenerhaltung, einer Strahlentherapie mit bestm�glicher Schonung der Risikoorgane Rektum und Harnblase, f�r Verlaufskontrollen bei Active Surveillance oder f�r fokale ablative Therapien (z. B. HIFU-, Cryo- oder Laserablation). Methode der mpMRT Die Methode kann mit modernen 1,5-T- und 3,0-T-MR-Tomografen ohne spezielle Ausr�stung durchgef�hrt werden. Der Einsatz einer speziellen Endorektalspule ist in der Regel nur noch bei �lteren 1,5-T-Systemen n�tig. Vor einem Routineeinsatz sollte allerdings gew�hrleistet sein, dass (1) die Untersuchung nach internationalem Standard und mit ausreichend hoher Qualit�t durchgef�hrt werden kann, dass (2) ausreichende Kenntnisse der speziellen Befundinterpretation und Befunddokumentation vorhanden sind und dass (3) eine intensive und nachhaltige Zusammenarbeit von Urologen und Radiologen aufgebaut und unterhalten wird. Die interdisziplin�re Zusammenarbeit ist entscheidend, um die komplexe Diagnostik und Therapie des Prostatakarzinoms optimal unterst�tzen und laufend Qualit�tskontrollen zur Qualit�tsverbesserung durchzuf�hren zu k�nnen. Wie alle diagnostischen Methoden hat auch die mpMRT ihre Grenzen, und der Umgang mit m�glichen falsch-positiven und falsch-negativen Befunden erfordert die Einbeziehung des klinischen Kontextes. Entscheidend f�r den klinischen Nutzen der mpMRT ist ihre hochqualitative, standardisierte und reproduzierbare Durchf�hrung, die zielorientierte Befundinterpretation sowie die Integration der Methode in den komplexen urologischen Kontext in Gesamtschau aller Befunde und klinischen Aspekte (9, 10). Die mpMRT setzt sich aus 3 unterschiedlichen MR-Sequenzen und damit Untersuchungsteilen zusammen. Die 3 unterschiedlichen Bildkontraste liefern Aussagen �ber unterschiedliche Gewebeeigenschaften, die f�r die Befunderstellung in Zusammenschau interpretiert werden (Abbildung 1) (11): Abbildung 1 Multiparametrische MRT der Prostata eines Patienten mit Verdacht auf Prostatakarzinom bei PSA 24 ng/ml 1. T2-gewichtete MR-Sequenzen (T2w) zur Beurteilung der Morphologie: Mit dieser Sequenz werden strukturelle Eigenschaften von Prostata, Samenblasen und umgebenden Organen/Geweben erfasst. Diese Sequenz wird auch f�r das lokale Staging, das hei�t die Diagnose, beziehungsweise den Ausschluss eines kapsel�berschreitenden Wachstums oder einer Samenblaseninfiltration herangezogen. Ein Prostatakarzinom stellt sich gegen�ber dem normalen Dr�sengewebe typischerweise als signalarmer (dunkler) Herdbefund dar. 2. Diffusionsgewichtete MR-Sequenzen (DWI) zur Visualisierung von Arealen mit erh�hter Zelldichte: Karzinomgewebe f�hrt aufgrund einer erh�hter Zelldichte und eines Verlustes an normaler Dr�senarchitektur zu einer Einschr�nkung der Diffusion von Wassermolek�len. Ein Prostatakarzinom kontrastiert sich gegen�ber dem normalen Dr�sengewebe signalreich auf den Bildern mit hoher Diffusionswichtung (bei hohen Wichtungsfaktoren, sogenannten b-Werten) sowie signalarm auf den dazugeh�rigen Parameterkarten des errechneten Diffusionskoeffizienten (�apparent diffusion coefficient�, ADC). Diese MR-Sequenz ist entscheidend f�r die Detektion und Charakterisierung eines Prostatakarzinoms. Erforderlich ist hierf�r, dass mit dem jeweiligen MR-Tomografen auch bei hohen b-Werten (b ≥ 1 000 s/mm2) noch ausreichend hohe Signalst�rken erzielt werden. Die Qualit�t einer mpMRT wird daher wesentlich durch die Qualit�t der DWI bestimmt. 3. Dynamische kontrastmittelangehobene MR-Sequenzen (�dynamic contrast enhanced�-MRI, DCE) zur Visualisierung von Regionen mit vermehrter Gewebedurchblutung/Tumorneovaskularisation: Nach intraven�ser Gabe eines gadoliniumhaltigen Kontrastmittels kontrastiert sich das Prostatakarzinom gegen�ber dem Normalgewebe typischerweise durch einen fr�harteriellen und starken Signalintensit�tsanstieg. Eine fr�harterielle Kontrastmittelaufnahme ist zwar charakteristisch f�r Karzinome, allerdings nicht spezifisch, da eine Mehrdurchblutung auch bei der Prostatitis in der peripheren Zone (PZ) sowie der stromalen BPH-Knoten in der Transitionalzone (TZ) vorliegt. Einsatz der mpMRT Die Diagnose eines Prostatakarzinoms ist grunds�tzlich eine histopathologische Diagnose. Das diagnostische und therapeutische Vorgehen ist komplex und beruht grunds�tzlich auf Informationen wie Alter, PSA-Parameter (altersabh�ngiger Wert, PSA-Dichte, PSA-Dynamik, freies PSA etc.), Prostatagr��e und Vorliegen benigner Prostataerkrankungen, Begleiterkrankungen et cetera. Im Rahmen der Initialdiagnostik dient die mpMRT haupts�chlich der Lokalisation karzinomsuspekter Herdbefunde und damit der Indikationsstellung, Planung und Durchf�hrung einer Prostatabiopsie. Von gro�er Bedeutung ist daher die Schnittstelle zwischen Radiologen und Urologen, das hei�t die exakte Dokumentation und �bermittlung der Befundlokalisation sowie gegebenenfalls die Unterst�tzung bei der Biopsiedurchf�hrung. F�r die MR-unterst�tzte (�MR-targeted�) Prostatabiopsie stehen 3 unterschiedliche Methoden zur Verf�gung (12): 1. Bei der sogenannten kognitiven Fusionsbiopsie wird eine konventionelle TRUS-Biopsie unter Kenntnis des mpMRT-Befundes durchgef�hrt. W�hrend der Biopsie erfolgt der visuelle Vergleich der nebeneinander vorliegenden US- und MR-Bilder. Dieses Vorgehen erfordert keine zus�tzliche Technologie und ist am einfachsten in den konventionellen urologischen Arbeitsablauf zu integrieren. 2. Die direkte MR-gesteuerte Biopsie erfolgt im MR-Tomografen unter Zuhilfenahme einer speziellen MR-kompatiblen Biopsievorrichtung. Der Zugangsweg ist meist transrektal. Die Methode ist relativ zeitintensiv, und in einer Sitzung k�nnen nur wenige gezielte Stanzen entnommen werden. 3. Bei der sogenannten MR/TRUS-Fusionsbiopsie handelt es sich um eine konventionelle TRUS-gesteuerte Biopsie, bei der die zuvor akquirierten mpMRT-Bilder computerunterst�tzt mit den aktuellen Ultraschall-Bildern w�hrend der Biopsie in Echtzeit �berlagert werden. Der Zugangsweg ist transrektal oder transperineal. Die MR/TRUS-Fusionsbiopsie hat sich bislang hinsichtlich Genauigkeit, Praktikabilit�t und Effizienz als das geeignetste Verfahren erwiesen. Die Methode wird von Urologen zunehmend durchgef�hrt, und eine Vielzahl von Herstellern bietet unterschiedliche Systeme an. Ein besonderer Vorteil der MR/TRUS-Fusionsbiopsie ist, dass in einer Sitzung die Kombination von mpMRT-gezielter plus systematischer Biopsie durchgef�hrt werden kann. Wichtig zu beachten ist, dass die Mehrheit der derzeitigen Studienergebnisse zwar darauf hinweisen, dass die MR-gezielte Biopsie bei zuvor biopsienaiven M�nnern etwas h�ufiger signifikante Karzinome detektiert als die systematische Biopsie allein (im Bereich von ca. 10 %), dass die mpMRT allerdings auch signifikante Karzinome nicht darstellt, das hei�t, falsch-negative Befunde bei kleinen und niedriggradigen Karzinome vorliegen k�nnen. Die Kombination aus MRT-gest�tzter, gezielter plus systematischer Biopsie erreicht bessere Detektionsraten als die jeweilige Methode allein. Objektivierung durch PI-RADS Zur Objektivierung und Qualit�tsverbesserung sowohl von der Untersuchung als auch von der Befunderstellung wurde ein international anerkannter Standard entwickelt, das sogenannte �Prostate Imaging and Reporting System� (PI-RADS), das mittlerweile Bestandteil vieler wissenschaftlicher Publikationen und Grundlage f�r klinische Empfehlungen ist. Es wurde 2012 von der European Society of Urogenital Radiology (ESUR) in einer ersten Fassung (Version v1) publiziert und 2015 in Zusammenarbeit mit dem American College of Radiology (ACR) �berarbeitet (Version v2) (13). PI-RADS empfiehlt neben Minimalanforderungen an die Untersuchungsmethodik ein System zur einheitlichen Befunderstellung sowie konsistenten Befundkommunikation von Radiologen und Urologen. Auff�llige Herdbefunde in der mpMRT werden im Hinblick auf die Wahrscheinlichkeit f�r das Vorliegen eines klinisch signifikanten Prostatakarzinoms mittels einer 5-Punkte-Likert-Skala kategorisiert. Bei einem PI-RADS-Score von 1�2 ist ein Karzinom unwahrscheinlich, bei Score 4 wahrscheinlich und bei Score 5 sehr wahrscheinlich. Der Wert 3 wird f�r Befunde verwandt, bei denen eine Unterscheidung nicht m�glich ist. Eine praktische Anleitung f�r das Vorgehen nach PI-RADS findet sich in der Literatur (11). S3-Leitlinie: differenzierter Einsatz Im April ist die aktuelle interdisziplin�re S3-Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF), der Deutschen Krebsgesellschaft e. V. (DKG) und der Deutschen Krebshilfe (DKH) zur Fr�herkennung, Diagnose und Therapie des Prostatakarzinoms erschienen (13). Hierin wird unter bestimmten Voraussetzungen der differenzierte Einsatz der mpMRT empfohlen. Die Empfehlungen in Bezug auf die mpMRT lauten auszugsweise (in Klammer angegeben sind jeweils die Nummer der Empfehlung bzw. des Statements zusammen mit dem jeweiligen Empfehlungs- und Evidenzgrad):
Unter den genannten Voraussetzungen kann die mpMRT die Diagnostik und Therapieplanung des Prostatakarzinoms signifikant verbessern. Um die Methode mit hoher Qualit�t l�ckenlos in der Versorgungsrealit�t umsetzen zu k�nnen, m�ssen allerdings noch H�rden �berwunden werden:
Fazit
DOI: 10.3238/PersOnko.2018.11.23.01 Prof. Dr. med. Dipl.-Phys. Heinz-Peter Schlemmer Abteilung Radiologie, Interessenkonflikt: Der Autor erhielt Vortragshonorare und Reisekostenerstattungen von den Firmen Bayer und Siemens sowie Beraterhonorare von Bayer, Siemens und Curagita. Literatur im Internet: Was ist PiDie PI-RADS-Klassifikation gibt für jede Gewebeveränderung (Läsion) auf einer Skala von 1 bis 5 die Wahrscheinlichkeit an, mit der ein Prostatakrebs vorliegt: PI-RADS Score 1: sehr unwahrscheinlich. PI-RADS Score 2: unwahrscheinlich. PI-RADS Score 3: fragwürdig – also ein unklarer Befund.
Was heißt PIPI-RADS 2 und 3 besitzen einen sehr hohen negativen Vorhersagewert (NPV) zum Ausschluss klinisch signifikanter Prostatakarzinome. PI-RADS 4 und 5 besitzen einen sehr hohen positiven Vorhersagewert (PPV) zum Nachweis klinisch signifikanter Prostatakarzinome.
Wie schnell wächst ein Tumor in der Prostata?Der Prostatakrebs wächst meist sehr langsam, zunächst innerhalb der Prostata. Dann kann er deren Kapsel durchbrechen und lokal fortschreiten. Bei weiterer Progression der Tumorerkrankung sind Metastasen möglich, bevorzugt in Lymphknoten und im Skelett.
Kann man beim MRT Prostatakrebs erkennen?Die multiparametrische oder auch funktionelle Magnetresonanztomographie (mp-MRT, Kernspintomographie) der Prostata ist eine sehr moderne und extrem genaue Diagnostik zur Suche und/oder Beurteilung eines Prostatakarzinoms.
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