Wie lange dauert es bis die Krankenkasse den Heil

Der Heil- und Kostenplan (HKP) ist Voraussetzung für einen Zuschuss der Krankenkassen bei der Behandlung mit Zahnersatz. Hier erklären wir Ihnen verständlich, wie der Heil- und Kostenplan aufgebaut ist.

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Das Wichtigste in Kürze:

• Der Zahnarzt oder die Zahnärztin trägt im Heil- und Kostenplan ein, welche Zähne fehlen, welche Versorgung Kassenleistung und welche Therapie geplant ist.
• Privatleistungen werden auf der zweiten Seite ("Anlage") eingetragen.
• Der Heil- und Kostenplan ist eine Schätzung. Die Kosten müssen aber so präzise wie möglich angegeben werden.

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Wann ist ein Heil- und Kostenplan nötig?

Bevor eine Behandlung mit Zahnersatz beginnt, muss der Zahnarzt oder die Zahnärztin einen Heil- und Kostenplan ausfüllen. Zahnärzte, Zahnärztinnen oder Patient:innen reichen den Plan bei der Krankenkasse ein, am besten inklusive Bonusheft. Die Kasse prüft, ob die Voraussetzungen für einen Kassenzuschuss erfüllt sind und setzt den Festzuschuss fest. Daraus ergibt sich dann der Eigenanteil des Patient:innen.

Für gesetzlich Versicherte ist ein Heil- und Kostenplan rechtlich vorgeschrieben, wenn Zahnersatz geplant ist. Laut Gesetz ist er kostenfrei (§ 87 Abs. 1a SGB V). Das gilt auch für einen zweiten Heil- und Kostenplan bei einer zweiten Meinung.

Bei Bedarf kann die Krankenkasse den Behandlungsplan mit einem Gutachten überprüfen lassen. Wann bei Privatversicherten ein Heil- und Kostenplan nötig ist, hängt vom Versicherungsvertrag ab. Der Heil- und Kostenplan ist ein halbes Jahr gültig, danach kann bei der Kasse ein Antrag auf Verlängerung gestellt werden.

Was steht drin im Heil- und Kostenplan?

Der Heil- und Kostenplan besteht aus zwei Seiten.

Auf der ersten Seite trägt der Zahnarzt den Befund und die dazugehörige Kassenleistung ein sowie die tatsächlich geplante Versorgung (Therapieplanung). Seit 2016 wird auch der Herstellungsort des Zahnersatzes auf der ersten Seite eingetragen, wenn Zahnersatz aus dem Ausland geplant ist.

Die zweite Seite ("Anlage zum Heil- und Kostenplan") ist nur dann auszufüllen, wenn Patient:innen mehr als die Kassenleistung (Regelversorgung) wünschen.

Wenn also eine "gleichartige" oder "andersartige" Versorgung geplant ist, wird hier das privatzahnärztliche Honorar und der voraussichtliche Eigenanteil eingetragen.

Mit der Unterschrift auf dieser zweiten Seite bestätigen Sie, dass Sie eine Versorgung mit Privatleistungen wünschen.

Worauf sollten Sie achten?

Untersuchungen der Verbraucherzentrale haben leider gezeigt, dass sich Planungen bei gleichem Befund stark unterscheiden und um drei- bis vierstellige Summen abweichen können.

Fragen Sie bei Privatleistungen nach dem Steigerungsfaktor. In der Regel wird der Einfachsatz um den Faktor 2,3 gesteigert ("durchschnittliche Leistungen"). Ein 3,5-facher Steigerungssatz erhöht die Kosten bereits um rund 50 Prozent.

Berechnen Zahnärzte oder Zahnärztinnen mehr als das 2,3-fache des Gebührensatzes, müssen sie dies schriftlich begründen. Auf Verlangen muss Ihr Zahnarzt oder ihre Zahnärztin Ihnen diese Begründung näher erläutern. Und ab dem Faktor 3,5 müssen Patient:innen in einer gesonderten Vereinbarung dieser erhöhten Bezahlung schriftlich zustimmen. Wenn die zahntechnischen Leistungen mehr als 1.000 Euro ausmachen, ist laut der privaten Gebührenordnung ein Kostenplan vom Zahntechniker Pflicht.

Ist ein Heil- und Kostenplan verbindlich?

Nach dem Gesetz sind Heil- und Kostenpläne eine unverbindliche Berechnung der voraussichtlich entstehenden Kosten. Material- und Laborkosten werden vor der Behandlung nur geschätzt. Diese Schätzung muss aber so genau wie möglich sein. Der Zahnarzt oder die Zahnärztin muss Patient:innen "unverzüglich" unterrichten, wenn "eine Überschreitung der im Kostenvoranschlag genannten Kosten um mehr als 15 Prozent zu erwarten" ist (§ 9 Abs. 2 GOZ). Bei einer erheblichen Überschreitung des Heil- und Kostenplans ist eine neue Genehmigung nötig.

Eine Krankenkasse muss innerhalb von drei Wochen über einen Heil- und Kostenplan (HKP) entscheiden - und bei Verzögerungen den Patienten zumindest benachrichtigen.

Für die Kostenübernahme von medizinischen Behandlungen durch die gesetzliche Krankenversicherung schreibt das SGB V klare Regeln vor - mit Konsequenzen: Lässt sich die Kasse zu lange Zeit für die Entscheidung, ob sie eine beantragte Behandlung übernimmt, gilt diese als genehmigt und die Kasse muss sie bezahlen.

In § 13 SGB V, Absatz 3a heißt es: „Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf vondrei Wochen nach Antragseingangzu entscheiden. In Fällen, in denen eine gutachterliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung, eingeholt wird, muss die Kasse innerhalbvon fünf Wochen nach Antragseingangentscheiden." Hält die Kasse eine gutachterliche Stellungnahme für erforderlich, muss sie sie "unverzüglich" veranlassen und den Versicherten darüber informieren.

Auch im zahnärztlichen Bereich gilt, dass die Kasseinnerhalb von drei Wochenüber den Antrag auf eine Leistung entscheiden muss. Wird aber ein Gutachterverfahren nach dem Bundesmantelvertrag durchgeführt, gilt: Die Kasse mussinnerhalb von sechs Wochenzu einer Entscheidung kommen, der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung.

Nach Ablauf der Frist gilt die Leistung als genehmigt

Sollte die Kasse diese Fristen nicht einhalten können, muss sie dies mit Begründung dem Versicherten mitteilen. Geschieht dies nicht, "gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt“, heißt es im SGB V. Besorgen sich Versicherte nach Ablauf der Fristen die Leistung selbst, muss sie die Krankenkasse auch bezahlen.

So entschied auch das Sozialgericht Düsseldorf (Az.: S 27 KR 371/15). In dem vorliegenden Fall beantragte eine 29 Jahre alte Frau bei ihrer gesetzlichen Krankenkasse die Übernahme der Kosten für eine ambulante Fettabsaugung. Da dies jedoch als Schönheitsoperation gilt, die vom Patienten selbst zu zahlen ist, lag dem Antrag eine befürwortende Stellungnahme zweier Fachärzte bei.

Nachdem die Frau über einen Monat von der Kasse nichts gehört hatte, teilte sie ihr mit, dass damit die beantragte Behandlung wohl als genehmigt gelte. Prompt meldete sich die Kasse nach drei Tagen und lehnte die Kostenübernahme ab. Doch die Klage der Frau war erfolgreich, die Kasse musste die Behandlung zahlen. Weder wurde die Frist eingehalten, noch erfolgte eine Benachrichtigung, urteilten die Richter.

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