Was kann ein 8 mm kleiner fleck im gehirn bedeuten

Im Gegensatz zu primären Hirntumoren handelt es sich bei Hirnmetastasen um Absiedlungen von Tumorzellen von einem ausserhalb des Gehirns gelegenen Tumor. Während früher eine Absiedlung des Tumors im Gehirn ein Zeichen einer schlechten Prognose war, gehört die chirurgische Sanierung heute zur Standardtherapie. Zusammen mit der Radiochirurgie ist sie die Hauptsäule der Behandlung von 1–5 Hirnmetastasen.

Der Begriff «Standardtherapie» beschreibt jedoch nicht alle Faktoren, die zu einer erfolgreichen Behandlung beitragen. Die verschiedenen Arten der Hirnmetastasen erfordern ein personalisiertes Konzept, weil sie unterschiedlich auf Operation, Radiochirurgie, Chemotherapie oder Standard-Bestrahlung ansprechen.

Ziel der Operation einer Hirnmetastase ist nicht nur die komplette Entfernung, sondern auch die Anwendung spezieller «supramarginaler» Operationstechniken, um das immer noch häufige Lokalrezidiv zu vermeiden. Dabei wird die Infiltrationszone der Metastase ins Gewebe mit entfernt.

Genauso wichtig ist die Überwachung und der Schutz der Funktionen des Gehirns bei dieser supramarginalen Resektion. Unser besonderer klinischer und Forschungsschwerpunkt am Inselspital ist die neurophysiologische intraoperative Überwachung. Dadurch erreichen wir z. B. bei malignen hirneigenen Tumoren eine Rate der kompletten Tumorentfernung mit gleichzeitigem Funktionserhalt, die zu den höchsten in der publizierten wissenschaftlichen Literatur gehört.

Schwerpunkt

Hirntumorchirurgie mit spezieller Funktionsüberwachung

Qualität

Zertifiziertes Hirntumorzentrum

9,3 von 10

Bestnote in der Weiterempfehlung durch unsere Patienten

Zertifiziertes Hirntumorzentrum

Am Inselspital wird individuell für jeden Patienten eine bestmögliche Behandlungsstrategie festgelegt. Dies geschieht im zertifizierten Hirntumorzentrum, wo ein interdisziplinäres Team alle Therapieoptionen individuell für jeden einzelnen Patienten diskutiert und festlegt.

Dieses wöchentlich stattfindende Tumor-Board setzt sich aus Spezialisten der Neurochirurgie, Neurologie, Neuroonkologie, Nuklearmedizin, Radioonkologie sowie Pathologie zusammen.

Hirntumorzentrum

Hirntumorzentrum, Inselspital Bern

Das Team der Neuroonkologie des Inselspitals in Bern hat anlässlich des Welthirntumortags am 8. Juni 2022 einen Film gedreht, um die Erkrankung «Hirntumor» verstärkt ins öffentliche Bewusstsein zu rücken. In unserem Film «Hand in Hand» stellen wir einige unserer Mitarbeiter stellvertretend für das gesamte Team vor. Unser Film gibt allen Interessierten einen informativen Einblick darüber, wie viele verschiedene Tätigkeiten und spezialisierte Arbeitsschritte notwendig sind, um eine hochwertige patientenorientierte Hirntumortherapie anzubieten.

Warum ist eine supramarginale Operation einer Hirnmetastase wichtig?

Obwohl Hirnmetastasen, also Absiedlungen eines ausserhalb des Hirns wachsenden Primärtumors im Vergleich zu hirneigenen Tumoren deutlich weniger infiltrativ wachsen, können die Zellen bis zu 5 mm ins Gehirn eindringen. In der Vergangenheit traten deshalb häufig Rezidive nach einer Operation auf. Diese Operationstechnik hat das Ziel, auch die Infiltrationszone mit zu entfernen. Sie erfordert aber an funktionell wichtigen Hirnarealen eine gleichzeitige elektrophysiologische Überwachung während der Operation.

Schematische Zeichnung einer Hirnmetastase. Die Grenze zum Gehirn ist zwar relativ scharf, aber die Metastase wächst mehrere Millimeter mit kleinen Ausläufern in das normale Gehirn hinein. Bild: Universitätsklinik für Neurochirurgie, Inselspital Bern © CC BY-NC 4.0

Wie häufig sind Hirnmetastasen?

Hirnmetastasen sind bei Erwachsenen die häufigsten Tumoren im Gehirn und treten jährlich bei 10–15 von 100 000 Personen auf. In 30–50 % der Fälle handelt es sich um singuläre Metastasen. Häufig sind aber bereits mehrere Hirnmetastasen vorhanden *. Primärtumoren von Hirnmetastasen sind vor allem Tumoren in der Lunge, Brust, Haut, Dickdarm und der Niere. Von diesen Primärtumoren hat das Melanom, der schwarze Hautkrebs, die höchste Tendenz, Metastasen im Gehirn zu verursachen *. In ca. 10 % der Fälle ist bei der Erstdiagnose einer Hirnmetastase der Primärtumor unbekannt, die Absiedlung im Gehirn ist also das erste Symptom des Patienten.

Hirnmetastasen sind die häufigste Ursache von neurologischen Komplikationen bei Tumorerkrankungen, die nicht mehr auf ein Organ lokal beschränkt sind, sondern den ganzen Körper betreffen *. Etwa 10–15 % aller Patienten mit einer systemischen Tumorerkrankung entwickeln Hirnmetastasen *, *.

Welche Symptome verursachen Hirnmetastasen?

Liegen die Metastasen in eloquenten Hirnarealen oder nahe angrenzend, verursachen sie häufig Symptome wie plötzliche Ausfälle des Gesichtsfelds, Sprachstörungen, Gefühlsstörungen oder Kraftminderungen. Je nach Lokalisation und Anzahl der Hirnmetastasen sind die Symptome von Hirnmetastasen aber sehr vielseitig. Wenn eine Metastase beispielsweise den Abfluss des Hirnwassers blockiert, kann es zu einem Aufstau mit Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen führen. Häufig sind auch erstmalig auftretende epileptische Anfälle oder Kopfschmerzen als häufigstes Leitsymptom. *

• Kopfschmerzen 24 %
• Störung von Funktionen (z. B. Lähmung, Sehstörung, Sprachstörung) 20 %
• Kognitive- und Verhaltensveränderungen 14 %
• Epileptische Anfälle (fokal oder generalisiert) 12 %
• Ataxie (Störungen der Bewegungskoordination) 7 %

Die zufällige Entdeckung von Hirnmetastasen im Rahmen von anderweitig durchgeführten Bildgebungen des Schädels, ohne dass die Patienten zuvor Symptome hatten, ist hingegen weitaus seltener und liegt bei nur etwa 7 % *.

Wie werden Hirnmetastasen diagnostiziert?

Hirnmetastasen bilden solide oder zystische Tumoren, umgeben von einem Ödem, d. h. einer krankhaften Ansammlung von Flüssigkeit im Gewebe. Hirnmetastasen werden mit einer Magnetresonanztomografie (MRT oder MRI von engl. Magnetic Resonance Imaging), seltener mit einer Computertomografie diagnostiziert. Für die operative Planung und zum Ausschluss weiterer Metastasen ist eine MRI-Bildgebung meist unumgänglich.

Meistens sind Hirnmetastasen im Grosshirn lokalisiert, können aber auch in ca. 10 % im Kleinhirn auftreten. Eine Ausnahme bilden Metastasen von Primärtumoren aus dem Becken- und Bauchraum, welche mit einer Häufigkeit von bis zu 50 % in das Kleinhirn absiedeln *.

Vergleich CT- und MRI-Bild. Das linke Bild zeigt eine im Kleinhirn gelegene Metastase bei einem 60-jährigen Patienten, die mittels Kontrastmittel im Schädel-CT dargestellt wird. Im rechten Bild zeigt sich die gleiche Metastase in einem MRI. Bild: Inselspital Bern

Sollte man mit Hilfe einer bildgebenden Untersuchung eine Hirnmetastase feststellen, ohne dass ein Primärtumor bekannt ist, werden noch weitere Bildgebungen des Brust- und Bauchraums durchgeführt, um den Primärtumor so rasch wie möglich zu finden. Bei dem Verdacht auf eine Metastase der Hirnhaut, einer seltenen und schwerwiegenden Komplikation von Tumorerkrankungen, kann eine Diagnose auch mittels einer Entnahme von Liquor aus dem Rückenmarkskanal erfolgen, da sich die Tumorzellen hier häufig nachweisen lassen.

Bild: Universitätsklinik für Neurochirurgie, Inselspital Bern © CC BY-NC 4.0

Wie werden Hirnmetastasen behandelt?

In der Vergangenheit waren Hirnmetastasen ein Zeichen für eine systemische Tumorerkrankung im Endstadium mit nur wenigen Wochen verbleibender Überlebenszeit *. In der Mitte des 20. Jahrhunderts kam es durch die Etablierung der Ganzhirnbestrahlung und den Einsatz von Steroiden zu einer deutlichen Verbesserung der durchschnittlichen Überlebenszeit sowie der Lebensqualität der Patienten *.

Bis 1990 war die chirurgische Entfernung (Resektion) von Hirnmetastasen sehr umstritten. Dann konnten zwei wissenschaftliche Studien *, * den deutlichen Nutzen der chirurgischen Entfernung von Hirnmetastasen mit Daten belegen.

Die Behandlung von Hirnmetastasen erfolgt heutzutage immer in einem multidisziplinären Ansatz, bei dem die chirurgische Resektion eine sehr entscheidende Rolle für den Therapieerfolg spielt. Am Inselspital wird jeder einzelne Patient im Rahmen unseres interdisziplinären neuroonkologischen Tumor-Board besprochen. Neurochirurgen, Neurologen, Neuroradiologen, Onkologen und Radioonkologen legen hier gemeinsam die individuell optimale Therapie für jeden Patienten fest. Insbesondere wenn keine Informationen zum Primärtumor vorliegen, ist eine Gewebeprobe für die weitere Therapie entscheidend, da je nach Tumor das Ansprechen auf die weitere Behandlung mittels Radiotherapie sehr unterschiedlich sein kann. So sprechen zum Beispiel Metastasen von Nierenzellkarzinomen und von Melanomen deutlich schlechter auf eine Standard-Bestrahlung an als die Metastasen von kleinzelligen Lungenzellkarzinomen *. Eine Radiochirurgie ist daher bei ersteren erfolgreicher.

Heutzutage gibt es bei der Behandlung von Hirnmetastasen verschiedene Verfahren und Ansätze, die zum Einsatz kommen können. Möglich sind die operative Entfernung einer oder auch mehrerer Hirnmetastasen, die Bestrahlung des gesamten Hirns oder eines Teils sowie die gezielte einmalige Bestrahlung der Metastase (Radiochirurgie), in verschiedenen Wiederholungen oder Reihenfolgen.

Was sind die Hauptprobleme der Therapie von Hirnmetastasen?

Vorausgesetzt, der Tumor im Körper ist behandelt, unter Kontrolle oder geheilt, gibt es bei der Therapie der Hirnmetastasen 3 grosse Problemfelder:

• Hirnmetastasen, die resistent gegen herkömmliche Standard-Strahlentherapie sind (z. B. Nierenzellkarzinom, Melanom)
• Mehrfache Hirnmetastasen
• Lokalrezidive nach der Operation (in der Literatur ca. 30–40 %)
• Nachfolgende Metastasen, die zuerst nicht sichtbar waren (zu klein, oder erst später entstanden, in 50 % der Patienten

Diese Konstellationen erfordern unterschiedliche Kombinationen der Therapieverfahren.

Singuläre Hirnmetastasen

Bei Patienten mit guten prognostischen Aussichten und über 3 cm grossen einzelnen Hirnmetastasen ist die chirurgische Resektion einer der wichtigsten Eckpfeiler der Therapie *. In Studien konnte gezeigt werden *, *, dass eine chirurgische Resektion mit nachfolgender Radiochirurgie der ehemaligen Tumorhöhle nicht nur zu einer deutlich erhöhten Überlebensdauer, sondern auch zu einer besseren Lebensqualität führt. Die Standard-Bestrahlung ist weniger effektiv als eine Radiochirurgie, deren Wirkung in der Abtötung von eventuell verbliebenen einzelnen Zellhaufen im Operationsgebiet besteht. Sie senkt die Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs am Operationsort von 30–40 % signifikant auf 15–20 % nach einem Jahr (Zahlen wissenschaftlicher Arbeiten).

Singuläre Metastase. Die Abbildung zeigt eine einzelne Metastase im frontalen Marklager des Gehirns, die gut und schonend operiert werden kann. Bild: Universitätsklinik für Neurochirurgie, Inselspital Bern © CC BY-NC 4.0

Die komplette mikrochirurgische Entfernung einer Einzelmetastase kann bei einem systemisch tumorfreien Patienten die Heilung bedeuten. Die neurochirurgische Operation muss funktionserhaltend und gleichzeitig radikal sein, das heisst der Tumor sollte vollständig entfernt werden. Ausserdem sollte ein möglichst minimalinvasives Vorgehen gewählt werden. Dabei kommen mehrere technisch innovative Verfahren zum Einsatz, um die maximale Patientensicherheit zu gewährleisten:

• intraoperatives Neuromonitoring und Mapping (Funktionsüberwachung)
• Neuronavigation
• Fiber Tracking
• intraoperative Bildgebung und eine erweiterte Risikoabklärung inklusive präoperativer navigierter transkranieller Magnetstimulation (nTMS) vor der Operation

Am Inselspital wenden wir verschiedene Methoden an, die uns eine sichere chirurgische Entfernung von Hirnmetastasen ermöglichen. Ein Beispiel dafür sind präoperative navigierte TMS-Untersuchungen (nTMS) zur Lokalisation des primär motorischen Kortex. Während der Operation können wir so mit Hilfe von motorisch evozierten Potenzialen (MEP) dieses Bewegungszentrum genau überwachen und gleichzeitig wichtige Bahnen wie die Bewegungsbahn (CST von engl. corticospinal tract) auffinden. Ein kontinuierliches Feedback ermöglicht die durch uns entwickelte Methode der Stimulation über unser chirurgisches Instrument, das sogenannte dynamische Mapping.

MRI-Bilder und navigierte transkranielle Magnetstimulation (nTMS). A–B: MRI-Befund eines 54-jährigen Patienten mit einer singulären Metastase (roter Pfeil) eines Lungenzellkarzinoms nahe des Bewegungszentrums. Wir haben eine präoperative navigierte TMS-Untersuchung zur genauen Planung der Operation durchgeführt und konnten so bereits vor der Operation das Bewegungszentrum lokalisieren. C–D: Die Metastase konnte komplett entfernt werden (gelber Pfeil). F: Die roten, weissen und gelben Punkte geben positive MEP-Antworten zum Bein links sowie zum Arm und zur Hand rechts an. Bild: Universitätsklinik für Neurochirurgie, Inselspital Bern

Multiple Hirnmetastasen

Auch bei Patienten mit mehreren Hirnmetastasen kann eine Operation durchgeführt werden, wenn der Patient sich in gutem Allgemeinzustand befindet und die systemische Krebserkrankung unter Kontrolle ist. In der Regel operiert man 1–2 Metastasen, die die kritische Grösse von 3 cm überschritten haben. Zusätzliche kleine Metastasen werden durch eine radiochirurgische Behandlung zerstört. Viele Patienten werden auch durch eine alleinige Radiochirurgie behandelt. So sind Fälle mit mehr als 10 Metastasen und einer erfolgreichen Therapie berichtet worden.

Moderne Behandlungsstrategien zielen darauf ab, die verschiedenen Therapien zu kombinieren und die Bestrahlung eher hinauszuzögern, wenn ein Behandlungserfolg mit der Operation und/oder Radiochirurgie wahrscheinlich ist. Damit soll das Auftreten geistiger Verschlechterungen nach Ganzhirnbestrahlung vermindert werden. Wir arbeiten daher eng mit unseren Kollegen der Onkologie und Radio-Onkologie zusammen, um für jeden Patienten die individuell beste Behandlung festzulegen.

Multiple Hirnmetastasen. Schematische Darstellung von multiplen zerebralen Hirnmetastasen mit begleitenden Hirnödem Moderne Behandlungsstrategien zielen darauf ab, die verschiedenen Therapien zu kombinieren und die Bestrahlung eher hinauszuzögern, wenn ein Behandlungserfolg mit der Operation und/oder Radiochirurgie wahrscheinlich ist. Damit soll das Auftreten geistiger Verschlechterungen nach Ganzhirnbestrahlung vermindert werden. Wir arbeiten daher eng mit unseren Kollegen der Onkologie und Radio-Onkologie zusammen, um für jeden Patienten die individuell beste Behandlung festzulegen. Bild: Universitätsklinik für Neurochirurgie, Inselspital Bern © CC BY-NC 4.0

Plan einer Radiochirurgie. Die Abbildung zeigt den sehr genauen radiochirurgischen Behandlungsplan für eine im Gyrus precentralis gelegene Metastase. Vorher wurde eine navigierte TMS-Untersuchung durchgeführt, um die exakte Lokalisation des Bewegungszentrums für die Hand zu identifizieren (weisse Punkte). Bild: Inselspital Bern

Wiederkehrende Hirnmetastasen - Rezidive

Auch bei wiederkehrenden Hirnmetastasen ist eine erneute chirurgische Resektion oft möglich *, *. Dies gilt insbesondere bei jungen Patienten in gutem Allgemeinzustand. Strahlentherapie und Radiochirurgie können maximal zweimal angewendet werden. Bei der Operation entscheidet nur die Nähe von Metastase zu wichtigen funktionellen Hirnarealen über die Möglichkeit einer erneuten Behandlung. Entscheidungen über die weitere Therapie werden individuell je nach Patient und Tumorart getroffen.

Aktuelle Guidelines zur Behandlung von Hirnmetastasen

Die aktuellen Richtlinien zur Behandlung von Hirnmetastasen wurden im Jahr 2017 von der European Association of Neuro-Oncology herausgegeben und stellen eine Grundlage in der interdisziplinären Behandlung von Hirnmetastasen dar.

Neueste Studien und Therapien

In einer im Jahr 2018 veröffentlichten Studie aus Italien wurde die Resektion von bis zu drei Hirnmetastasen in einem chirurgischen Eingriff untersucht. Auch die Ergebnisse dieser Studie zeigen, dass Patienten mit bis zu drei Hirnmetastasen – unter der Voraussetzung, dass die Grunderkrankung kontrolliert und der klinische Zustand gut ist – von einer Operation profitieren. Das Nebenwirkungsprofil war vertretbar niedrig, der neurologische Befund hat sich bei knapp 60 % der Patienten verbessert *.

Alle diese modernen Therapiekonzepte sind fest integriert in die Therapieentscheidungen unseres interdisziplinären neuroonkologischen Tumorboards.

Können Hirnmetastasen geheilt werden?

Mit der neurochirurgischen Operation und der Radiochirurgie stehen Verfahren zur Verfügung, die eine effektive Behandlung lokaler Metastasen ermöglichen. Ob Patienten geheilt werden können, hängt meistens davon ab, ob der Primärtumor beherrscht und geheilt werden kann und ob eine systemische Ausbreitung des Krebses verhindert werden kann. Sind diese Voraussetzungen erfüllt, kann ein Patient mit Hirnmetastasen geheilt werden.

Weiterführende Literatur

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• Seidel K, Beck J, Stieglitz L, Schucht P, Raabe A. The warning-sign hierarchy between quantitative subcortical motor mapping and continuous motor evoked potential monitoring during resection of supratentorial brain tumors. Journal of Neurosurgery. 2013;118(2):287-296.

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